《住院医生日记》部分内容选读
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致人死地的“寻常咽痛”
pgh0924（潘公华）
2002年6月12日 多云
经过 本月的一天，刚查完房，天气有些闷热，此时，一位以前经常来住院的老病人又来了。患者是一位65岁个子高大而又胖胖的老头，原有心绞痛病史，长期服用抗心绞痛药物，经常提着个装有病历卡及药瓶药盒的尼龙袋到门诊开药，医生护士都很熟悉。本次因低热、咽痛伴活动后胸痛2天于晨9点入院，查体：体温38℃，神志清楚，呼吸平顺，咽稍充血，扁桃体无肿大，两肺呼吸音清，无啰音，心界不大，心率88次/分。ECG示左胸导联ST轻度压低，T波低平。接诊医生诊断上呼吸道感染，冠心病、心绞痛，给予抗感染及对症支持治疗，并予以常规的抗心绞痛药物口服，并嘱严密观察病情。至当日中午12时患者出现咽痛不能缓解，并有逐渐加重的呼吸困难。值班医生立即请二线医生会诊，一看该病人口唇发绀呼吸急促，声音低沉，第一感觉是个急性喉炎，立即给予地塞米松10mg静注，同时请麻醉科、耳鼻喉科紧急会诊，可是还是已经晚了！病人很快神志不清呼吸停止。气管插管时才发现会厌水肿明显并阻塞喉口，根本插不进去——急性会厌炎！几乎同时耳鼻喉科主任行气管切开，但仍回天乏术，家属号啕大哭，在场所有抢救人员也是感到惋惜。
心得体会 该病例虽然诊治没有问题，病情观察和抢救也很及时，但病情演变迅速，综合抢救无效死亡。需要注意的是，五官科中有两种疾病病情可迅速发展致死：急性喉炎和急性会厌炎，后者比前者更厉害，发展更快，很快可导致窒息死亡。而这两种疾病很有可能在急诊内科首诊，时刻小心！此例病人让我深深体会到：①急诊医生知识面要宽广，对各个科的疾病尤其是急重症要有一定的认识。②病情观察要仔细特别是在对疾病初步诊治后，疾病的演变往往有一个发展的过程，比如上例病程中逐渐出现了吸气性呼吸困难，有三凹征表现等。③自己吃不准的要积极请它科会诊。
业精于勤，行成于思
liang_wei_feng（梁卫丰）
2005年2月17日 晴
我是一名年轻的眼科医生，1年前值班时会诊的一个内科门诊病人给我留下了很深的印象。病人主诉“双眼视物不清6小时”，我为他作了眼科常规检查：双眼视力均为1.2，眼前节、眼底、眼压均在正常范围。此时我可以告诉患者“眼部未见异常”，但直觉告诉我“视物不清”的背后似乎隐藏着什么。3年的眼科临床工作已经让我养成了一种独特的诊疗思维，那就是一定要通过自己的问诊和检查，有理有据地解释患者的主诉，而不能主观臆断。就这个病例而言，视物不清只是一个笼统的概念，可以包括中心视力的下降、视野的缺损、色觉的异常等。于是，我进一步检查视野，提示双眼左侧视野同向偏盲（黄斑回避）。追问病史，患者诉“6小时来还有右枕部头疼等不适”，并出示了刚做的头颅CT。尽管报告提示头颅CT平扫未见异常，但我依据自己的问诊、检查，分析患者存在颅内病变，并累及视交叉之后的视路，所以建议病人检查头颅MRI。果然，MRI报告右枕叶及左小脑半球多发亚急性期脑梗死，该病人当即住院接受治疗。两周后复查，视野缺损基本恢复。
此后一年来，由我这个眼科医生首先检查出的颅内病变竟有十几例，其中包括2例占位性病变。
回首往事，颇有感慨。那一次侥幸有所收获后的心情，就像在沙滩上玩耍的小孩子高兴地拾到一个漂亮的贝壳一样。而今从事眼科工作已经四年多了，不断成熟的诊疗思维也让我在常规的工作中游刃有余。
一叶障目不见泰山—甲状腺功能减低长期误诊为慢性乙型肝炎
dongliangli（李东良）
2000年3月15日 阴
经过 今天我值班，中午11点30分准时来到科里接班。副班医生将危重病人和新入院的患者给我做了简短介绍，她说：“其他患者无特殊变化，新入院的11床是一个慢性乙肝患者，我已对他做了相应处理”，说完后就急急忙忙下班了。看过重病人以后，我带着听诊器来到11床患者的床前。患者男性，只见其精神萎靡，颜面苍白，声音低微，似乎病情较重，感到与一般的慢乙肝患者有所不同。进一步询问病史得知患者41岁，会计，主诉：乏力、四肢、颜面憋胀、肝功能异常10个月，加重1个月。于10个月前开始出现乏力，到当地医院就诊，检查肝功能及乙肝病毒血清标志物结果为：ALT 86U/L，AST 65U/L，GGT（谷胺酰转肽酶） 72U/L；乙肝五项：HBsAg、抗-HBe和抗-HBc阳性。诊断为：慢性乙型肝炎，先后在2家医院就诊共住院90余天，均按乙肝给予保肝治疗，肝功能始终不见好转，临床症状不见减轻，且进行性加重，出现高度乏力，颜面四肢憋胀，声音嘶哑而到我院诊治。
患者肝功能损害程度轻而临床表现较重，用慢性乙型肝炎难以解释，当即对诊断产生了怀疑。从临床表现看倒是很像甲状腺功能减低，于是检查血清T3、T4、FT3、FT4和TSH。
该患者甲状腺功能相关检查结果：T3、T4、FT3、FT4均严重减低，TSH明显升高，甲状腺微粒体抗体和甲状腺球蛋白抗体阳性（均经复查）。最后诊断为：①原发性甲状腺功能减低，②慢性HBV携带者。给与口服左旋甲状腺片治疗（未用任何抗病毒和保肝药物），患者临床症状逐渐减轻，住院20天肝功恢复正常，临床症状明显减轻出院，门诊长期口服甲状腺素片替代治疗。定期随访1月肝功未出现过异常，坚持正常工作。
心得体会 ①正确的思维对一个临床医生非常重要，当临床表现与实验室及其他辅助检查不符，治疗效果不佳时一定要多问几个为什么，多想想还有没有其他病因，绝对不能牵强附会，先入为主，不要被别人的诊断所迷惑。该患者的临床表现并不符合慢性乙型肝炎的临床表现，但在外院和我院的首诊医生并没有深究。②成年甲状腺功能减退患者会出现肝功能异常及其他器官损害，必须引起注意，其主要见于有粘液性浮肿的患者，引起肝损害的原因可能与肝组织中的粘多糖沉积有关。中国人乙肝病毒携带者约占普通人群的10%，一部分其他疾病患者可能也会有乙肝病毒血清标志物阳性，但不一定都是乙肝，若伴有肝功能异常时一定要注意鉴别，要克服专科医生“管状”视野、单项思维、先入为主等容易犯的错误。③ 终末期肝病常会出现甲状腺素减低，应注意与“甲状腺功能减退”伴肝功能异常鉴别。甲状腺与肝病之间存在密切联系。肝脏是T4脱碘转化为T3 的重要部位。肝脏疾病时，常有明显的甲状腺激素代谢紊乱。肝硬化、肝癌、肝功能衰竭等终末期肝病患者 T3 降低较常见，严重者T4 水平亦降低，也应引起注意。
关于SARS的记忆
刘玲
2006年4月28日 阴
4月28日，我的SARS隔离纪念日。
站在台历前，思绪又闪回三年前……
我所在的城市对SARS的关注相对晚些。2003年3月底，我院的发热门诊开诊；4月26日，接诊了本市唯一1例SARS疑似病人，第三天，我们17位与病人有直接接触的医护人员被宣布医院内观察。
几乎使我们发热门诊第一梯队医护人员全部隔离的，是从内蒙疫区探亲来此的一对父子。其家人中已有因感染SARS丧生者，当时尚有两人（包括孩子的母亲）为SARS临床确诊病人，在当地医院接受救治。这对父子到达本地后住在一个小旅馆里，几天后父亲开始发热、咳嗽，于是他收拾好行李，打电话要了120救护车，和孩子一起来到我们医院。
值班医生至今仍很清晰地记得那天见到这对父子时的情景：
时值傍晚，发热门诊的工作人员有了一天中难得的片刻清闲，走到工作人员通道的外走廊上放松一下疲惫的身心、呼吸些新鲜空气；须臾，120救护车呼啸而至嘎然停在面前。车门开处，率先跳下的是一个身穿迷彩服、手持仿真冲锋枪的5岁左右的男孩。男孩先是一脸严肃，而后扮个鬼脸，突然端起冲锋枪对着工作人员嗒嗒嗒、嗒嗒嗒一阵疯狂扫射，接着噘起嘴唇，在抬起的枪口上潇洒地吹了口气。这极具戏剧性的一幕让大家一时愕然；随后，他父亲提着行李下了车，领孩子进了诊室……第二天下午，父亲被诊为SARS疑似病人，并转入定点医院救治，孩子也随之转院进行医学观察。后来，我们在隔离期间常常谈起这对父子，笑称大家是被那男孩冲锋枪的一阵扫射伤到了，以致差点全军覆没。
隔离的日子是轻松的，不用每天早起赶着上班，不用穿不透气的猴服、戴不透气的口罩和压得鼻梁生疼的目镜，不用口干舌燥挥汗如雨不停歇的接诊患者，不用每天无数次的清洗和消毒双手，不用……
隔离的日子是沉重的，会被隔离多久？是否会被感染？家里一切都好吗？孩子能自己照顾好自己吗，一个人在家会害怕吗？父母身体好吗，是不是会很需要照顾？我们不可能像媒体说得得那样能够忘记危险，忘记自己，忘记孩子和老母！多少揪心事，多少不眠夜……
隔离的日子是浪漫的，爱人之间的甜蜜情话突然又多了起来，手机短信上满是轻松的笑话和爱情的宣言；对面街心花园里孩子的身影多了起来，那是被专门领来、好让楼上被隔离的爸爸或妈妈能远远的望上一望；隔街的飞吻多了起来，这是情侣之间传达爱意的另一种方式；美丽的憧憬多了起来，我们更加懂得应该善待生命、珍爱生活……
隔离的日子更是伤感的，越来越多的医务人员在工作中感染SARS并以身殉职，使我们越来越控制不住自己的眼泪。想想年初还被众多媒体辱骂为“白狼”的我们，现在却不计前嫌地用自己的生命去捍卫他人的生命（包括那些不遗余力辱骂、诅咒我们的人）我们能不伤感吗……
如今，SARS的脚步暂时远去了。和我的预测一点不差：SARS时期的白衣天使们早已再次被人为地打下神坛，沦落魔界！只有我们自己能够理解我们自己的付出，只有我们自己能够明白我们自己的襟怀；我们会一如既往地实践自己的希波柯拉底誓言，荣辱不惊，淡泊一生。
pgh0924（潘公华）
2002年6月12日 多云
经过 本月的一天，刚查完房，天气有些闷热，此时，一位以前经常来住院的老病人又来了。患者是一位65岁个子高大而又胖胖的老头，原有心绞痛病史，长期服用抗心绞痛药物，经常提着个装有病历卡及药瓶药盒的尼龙袋到门诊开药，医生护士都很熟悉。本次因低热、咽痛伴活动后胸痛2天于晨9点入院，查体：体温38℃，神志清楚，呼吸平顺，咽稍充血，扁桃体无肿大，两肺呼吸音清，无啰音，心界不大，心率88次/分。ECG示左胸导联ST轻度压低，T波低平。接诊医生诊断上呼吸道感染，冠心病、心绞痛，给予抗感染及对症支持治疗，并予以常规的抗心绞痛药物口服，并嘱严密观察病情。至当日中午12时患者出现咽痛不能缓解，并有逐渐加重的呼吸困难。值班医生立即请二线医生会诊，一看该病人口唇发绀呼吸急促，声音低沉，第一感觉是个急性喉炎，立即给予地塞米松10mg静注，同时请麻醉科、耳鼻喉科紧急会诊，可是还是已经晚了！病人很快神志不清呼吸停止。气管插管时才发现会厌水肿明显并阻塞喉口，根本插不进去——急性会厌炎！几乎同时耳鼻喉科主任行气管切开，但仍回天乏术，家属号啕大哭，在场所有抢救人员也是感到惋惜。
心得体会 该病例虽然诊治没有问题，病情观察和抢救也很及时，但病情演变迅速，综合抢救无效死亡。需要注意的是，五官科中有两种疾病病情可迅速发展致死：急性喉炎和急性会厌炎，后者比前者更厉害，发展更快，很快可导致窒息死亡。而这两种疾病很有可能在急诊内科首诊，时刻小心！此例病人让我深深体会到：①急诊医生知识面要宽广，对各个科的疾病尤其是急重症要有一定的认识。②病情观察要仔细特别是在对疾病初步诊治后，疾病的演变往往有一个发展的过程，比如上例病程中逐渐出现了吸气性呼吸困难，有三凹征表现等。③自己吃不准的要积极请它科会诊。
业精于勤，行成于思
liang_wei_feng（梁卫丰）
2005年2月17日 晴
我是一名年轻的眼科医生，1年前值班时会诊的一个内科门诊病人给我留下了很深的印象。病人主诉“双眼视物不清6小时”，我为他作了眼科常规检查：双眼视力均为1.2，眼前节、眼底、眼压均在正常范围。此时我可以告诉患者“眼部未见异常”，但直觉告诉我“视物不清”的背后似乎隐藏着什么。3年的眼科临床工作已经让我养成了一种独特的诊疗思维，那就是一定要通过自己的问诊和检查，有理有据地解释患者的主诉，而不能主观臆断。就这个病例而言，视物不清只是一个笼统的概念，可以包括中心视力的下降、视野的缺损、色觉的异常等。于是，我进一步检查视野，提示双眼左侧视野同向偏盲（黄斑回避）。追问病史，患者诉“6小时来还有右枕部头疼等不适”，并出示了刚做的头颅CT。尽管报告提示头颅CT平扫未见异常，但我依据自己的问诊、检查，分析患者存在颅内病变，并累及视交叉之后的视路，所以建议病人检查头颅MRI。果然，MRI报告右枕叶及左小脑半球多发亚急性期脑梗死，该病人当即住院接受治疗。两周后复查，视野缺损基本恢复。
此后一年来，由我这个眼科医生首先检查出的颅内病变竟有十几例，其中包括2例占位性病变。
回首往事，颇有感慨。那一次侥幸有所收获后的心情，就像在沙滩上玩耍的小孩子高兴地拾到一个漂亮的贝壳一样。而今从事眼科工作已经四年多了，不断成熟的诊疗思维也让我在常规的工作中游刃有余。
一叶障目不见泰山—甲状腺功能减低长期误诊为慢性乙型肝炎
dongliangli（李东良）
2000年3月15日 阴
经过 今天我值班，中午11点30分准时来到科里接班。副班医生将危重病人和新入院的患者给我做了简短介绍，她说：“其他患者无特殊变化，新入院的11床是一个慢性乙肝患者，我已对他做了相应处理”，说完后就急急忙忙下班了。看过重病人以后，我带着听诊器来到11床患者的床前。患者男性，只见其精神萎靡，颜面苍白，声音低微，似乎病情较重，感到与一般的慢乙肝患者有所不同。进一步询问病史得知患者41岁，会计，主诉：乏力、四肢、颜面憋胀、肝功能异常10个月，加重1个月。于10个月前开始出现乏力，到当地医院就诊，检查肝功能及乙肝病毒血清标志物结果为：ALT 86U/L，AST 65U/L，GGT（谷胺酰转肽酶） 72U/L；乙肝五项：HBsAg、抗-HBe和抗-HBc阳性。诊断为：慢性乙型肝炎，先后在2家医院就诊共住院90余天，均按乙肝给予保肝治疗，肝功能始终不见好转，临床症状不见减轻，且进行性加重，出现高度乏力，颜面四肢憋胀，声音嘶哑而到我院诊治。
患者肝功能损害程度轻而临床表现较重，用慢性乙型肝炎难以解释，当即对诊断产生了怀疑。从临床表现看倒是很像甲状腺功能减低，于是检查血清T3、T4、FT3、FT4和TSH。
该患者甲状腺功能相关检查结果：T3、T4、FT3、FT4均严重减低，TSH明显升高，甲状腺微粒体抗体和甲状腺球蛋白抗体阳性（均经复查）。最后诊断为：①原发性甲状腺功能减低，②慢性HBV携带者。给与口服左旋甲状腺片治疗（未用任何抗病毒和保肝药物），患者临床症状逐渐减轻，住院20天肝功恢复正常，临床症状明显减轻出院，门诊长期口服甲状腺素片替代治疗。定期随访1月肝功未出现过异常，坚持正常工作。
心得体会 ①正确的思维对一个临床医生非常重要，当临床表现与实验室及其他辅助检查不符，治疗效果不佳时一定要多问几个为什么，多想想还有没有其他病因，绝对不能牵强附会，先入为主，不要被别人的诊断所迷惑。该患者的临床表现并不符合慢性乙型肝炎的临床表现，但在外院和我院的首诊医生并没有深究。②成年甲状腺功能减退患者会出现肝功能异常及其他器官损害，必须引起注意，其主要见于有粘液性浮肿的患者，引起肝损害的原因可能与肝组织中的粘多糖沉积有关。中国人乙肝病毒携带者约占普通人群的10%，一部分其他疾病患者可能也会有乙肝病毒血清标志物阳性，但不一定都是乙肝，若伴有肝功能异常时一定要注意鉴别，要克服专科医生“管状”视野、单项思维、先入为主等容易犯的错误。③ 终末期肝病常会出现甲状腺素减低，应注意与“甲状腺功能减退”伴肝功能异常鉴别。甲状腺与肝病之间存在密切联系。肝脏是T4脱碘转化为T3 的重要部位。肝脏疾病时，常有明显的甲状腺激素代谢紊乱。肝硬化、肝癌、肝功能衰竭等终末期肝病患者 T3 降低较常见，严重者T4 水平亦降低，也应引起注意。
关于SARS的记忆
刘玲
2006年4月28日 阴
4月28日，我的SARS隔离纪念日。
站在台历前，思绪又闪回三年前……
我所在的城市对SARS的关注相对晚些。2003年3月底，我院的发热门诊开诊；4月26日，接诊了本市唯一1例SARS疑似病人，第三天，我们17位与病人有直接接触的医护人员被宣布医院内观察。
几乎使我们发热门诊第一梯队医护人员全部隔离的，是从内蒙疫区探亲来此的一对父子。其家人中已有因感染SARS丧生者，当时尚有两人（包括孩子的母亲）为SARS临床确诊病人，在当地医院接受救治。这对父子到达本地后住在一个小旅馆里，几天后父亲开始发热、咳嗽，于是他收拾好行李，打电话要了120救护车，和孩子一起来到我们医院。
值班医生至今仍很清晰地记得那天见到这对父子时的情景：
时值傍晚，发热门诊的工作人员有了一天中难得的片刻清闲，走到工作人员通道的外走廊上放松一下疲惫的身心、呼吸些新鲜空气；须臾，120救护车呼啸而至嘎然停在面前。车门开处，率先跳下的是一个身穿迷彩服、手持仿真冲锋枪的5岁左右的男孩。男孩先是一脸严肃，而后扮个鬼脸，突然端起冲锋枪对着工作人员嗒嗒嗒、嗒嗒嗒一阵疯狂扫射，接着噘起嘴唇，在抬起的枪口上潇洒地吹了口气。这极具戏剧性的一幕让大家一时愕然；随后，他父亲提着行李下了车，领孩子进了诊室……第二天下午，父亲被诊为SARS疑似病人，并转入定点医院救治，孩子也随之转院进行医学观察。后来，我们在隔离期间常常谈起这对父子，笑称大家是被那男孩冲锋枪的一阵扫射伤到了，以致差点全军覆没。
隔离的日子是轻松的，不用每天早起赶着上班，不用穿不透气的猴服、戴不透气的口罩和压得鼻梁生疼的目镜，不用口干舌燥挥汗如雨不停歇的接诊患者，不用每天无数次的清洗和消毒双手，不用……
隔离的日子是沉重的，会被隔离多久？是否会被感染？家里一切都好吗？孩子能自己照顾好自己吗，一个人在家会害怕吗？父母身体好吗，是不是会很需要照顾？我们不可能像媒体说得得那样能够忘记危险，忘记自己，忘记孩子和老母！多少揪心事，多少不眠夜……
隔离的日子是浪漫的，爱人之间的甜蜜情话突然又多了起来，手机短信上满是轻松的笑话和爱情的宣言；对面街心花园里孩子的身影多了起来，那是被专门领来、好让楼上被隔离的爸爸或妈妈能远远的望上一望；隔街的飞吻多了起来，这是情侣之间传达爱意的另一种方式；美丽的憧憬多了起来，我们更加懂得应该善待生命、珍爱生活……
隔离的日子更是伤感的，越来越多的医务人员在工作中感染SARS并以身殉职，使我们越来越控制不住自己的眼泪。想想年初还被众多媒体辱骂为“白狼”的我们，现在却不计前嫌地用自己的生命去捍卫他人的生命（包括那些不遗余力辱骂、诅咒我们的人）我们能不伤感吗……
如今，SARS的脚步暂时远去了。和我的预测一点不差：SARS时期的白衣天使们早已再次被人为地打下神坛，沦落魔界！只有我们自己能够理解我们自己的付出，只有我们自己能够明白我们自己的襟怀；我们会一如既往地实践自己的希波柯拉底誓言，荣辱不惊，淡泊一生。
作者: 丁香园通讯员
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