经鼻内窥镜下腺样体切除术及手术讨论
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术毕照片。
我手术时从鼻腔用0度内镜明视下然后经口用刮匙进行刮除，一般都能刮除干净，体会：第一，肩下垫肩垫及头部体位的调整对手术术野的关系非常大，应及时调整头部以适应术野。第二，此手术看似简单，但想做好是非常难。
网友[ruanhongw]：
鼻内镜下腺样体切除术我院已经开展10余年，孙文海教授曾在1999年发表一篇论文（鼻内窥镜直视下腺样体切除术。中国耳鼻咽喉颅底外科杂志1999 第3期）讨论这一问题。后来我们在《耳鼻咽喉头颈外科手术技巧》术中也介绍了有关的经验。
最近我读到《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》2006第二期，林忠辉教授写的一篇讲座提到“腺样体切除一定要在鼻内镜直视下进行”。
我现在在想一个问题：难道一定要用鼻内镜吗？我不怀疑用鼻内镜可以看到鼻咽部，但并不是一定。用刮匙，无论如何用不了5分钟就可以完成手术。为什么一定要用内镜和吸切器？传统的手术方法真的并发症很多吗？
如果病人特殊，另当别论。如果医生手指太粗短，也可以用。
正常时为什么一定要用呢？腺样体切除术后为什么会再长出来？恐怕与免疫调节有关。
只有有足够量的好的临床对照研究，我才可以相信何种方法成为“一定”要用的，迄今我还没看到。发达国家也没这样普及。
中国的医生好跟风，好盲目求新，我想应该泼泼冷水。内镜、吸切器、膨胀海绵、控制性低血压、要延长多长时间？增加多少费用？如果再加上鼻甲切除就更有问题了，小儿的鼻甲可以随便切一点去吗？是否一定要切？屠规益教授和韩德民教授提出过一个问题：医生的需要，还是病人的需要？这是个很要紧的问题。建议大家考虑一下。
网友[怡梦飞扬]：
对于目前流行的内镜切除腺样体的各种办法，我都做过，体会如下：
1、 经口70度内镜切除法：对鼻腔影响较小。10岁以下儿童均可采用。手术全麻下实施，手术时，一般先行扁桃体切除术，充分止血后，经两侧前鼻孔各插入一根小儿用导尿管，从口中引出，将软腭拉起。经口70度内镜下切除腺样体时，通过调整切割器角度，可以完整切除突入后鼻孔，以及鼻咽顶部腺样体；通过调整摄像头与内镜连接的角度（反转180度），可解决视野中正常解剖结构倒影的情况；内镜直视下，保持视野与患者正常体位一致，可尽量避免组织切除较深情况的发生；切割器从腺样体边缘向中线依次切除，可防止咽鼓管圆枕被损伤；术后用导尿管引线出前鼻孔，用藻酸钙敷料做后鼻孔填塞，可尽量避免术后出血情况的发生，24小时剪断引线，藻酸钙敷料可自行脱落，无需清理。
尽管很多同行都不主张填塞，但是，在医疗环境如此恶劣的现在，为了确保万无一失，笔者仍选择了填塞。
2 、经鼻30度内镜切除法：：视野与患者正常体位一致，而且与一般的鼻窦手术进路相同，符合既往内镜手术习惯，易于掌握；容易切除鼻咽顶部与突入后鼻孔的腺样体组织，偏下的腺样体组织，需要使用12度刀头切除，而且对鼻腔影响较大。6岁以下儿童，常会造成鼻腔粘连。出血较多的情况下，手术操作难度大，使用美敦力洗镜器，可以部分解决此问题。10岁以下儿童，鼻腔狭窄者，常需要一侧鼻腔进内镜，另一侧鼻腔进切割器。而且，一旦发生鼻腔粘连，部分患儿常常拒绝检查，处理更是异常困难。因此，对于儿童腺样体肥大者，笔者不主张经鼻进路切除。
3、经口70度内镜刮除法：传统方法。体位、麻醉同上，经口腔放入腺样体刮匙，刮除腺样体后再用内镜检查，与吸割器边吸引，边切割，始终保持术野清晰，以及整个操作在直视下进行相比，腺样体刮除法，存在一定的盲目性。笔者在切割器出现问题的情况下，曾经试用过刮除法，操作异常困难。因此，在条件允许的情况下，笔者仍主张经口使用切割器。
适应症的选择：
鼻塞，平卧鼾声，传导性耳聋（分泌性中耳炎），患儿发育迟缓，长期慢性鼻鼻窦炎。
经同时使用抗生素，吉诺通，鼻炎药等系统治疗，半个月一个疗程，3-4个疗程，上述症状仍不缓解者。
呼吸睡眠监测符合轻度低氧血症或更为严重的情况。
内镜检查腺样体阻塞超过后鼻孔2/3以上。
禁忌症：
笔者最小做到3周岁，6岁以下占到了90%以上。
术后药物治疗：
笔者没有常规使用局部类固醇激素喷鼻，只是部分患儿使用过。多数患儿选择的是：抗生素、吉诺通、鼻炎药等在内的系统治疗，效果不错。当然，如果条件允许和病情需要，每天用吸引器清吸鼻腔内分泌物，效果会更好。
网友[201卡]：
鼻咽部是一重要的解剖部位，腺样体刮除时一定要明确周围的解剖，有时候止血不好，可能破坏周围的骨膜或周围的血管而导致较多地出血。我们医院推崇的手术方式是：
鼻内镜引导下腺样体刮除术，一般不动用切割吸引器，术中注意剥脱组织要有层次感，明确你做到什么地步对于减少手术并发症是很重要的
对于术后用药的问题，一般常规的抗生素，不用鼻腔填塞或使用鼻喷激素，因为术中的良好止血完全可以控制术后出血，而鼻喷激素还有干燥鼻粘膜的副作用，故常规不使用。
网友[wangyitie]：
我个人认为全麻气管插管，经口在间接喉镜吸切系统下做腺样体最有把握，原因有：气管插管安全；经口用间接喉镜观察不变形（相对于内窦镜），而且耳鼻咽喉科医生习惯了从镜子里观察；吸切系统经口操作时，视野不容易被血淹没。
术中发现腺样体过大解剖结构不清时，建议从正中开始，吸切掉一部分腺样体后结构往往能清楚显示；切忌对后鼻孔上缘动刀，大出血可能！
编辑：西门吹血
我手术时从鼻腔用0度内镜明视下然后经口用刮匙进行刮除，一般都能刮除干净，体会：第一，肩下垫肩垫及头部体位的调整对手术术野的关系非常大，应及时调整头部以适应术野。第二，此手术看似简单，但想做好是非常难。
网友[ruanhongw]：
鼻内镜下腺样体切除术我院已经开展10余年，孙文海教授曾在1999年发表一篇论文（鼻内窥镜直视下腺样体切除术。中国耳鼻咽喉颅底外科杂志1999 第3期）讨论这一问题。后来我们在《耳鼻咽喉头颈外科手术技巧》术中也介绍了有关的经验。
最近我读到《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》2006第二期，林忠辉教授写的一篇讲座提到“腺样体切除一定要在鼻内镜直视下进行”。
我现在在想一个问题：难道一定要用鼻内镜吗？我不怀疑用鼻内镜可以看到鼻咽部，但并不是一定。用刮匙，无论如何用不了5分钟就可以完成手术。为什么一定要用内镜和吸切器？传统的手术方法真的并发症很多吗？
如果病人特殊，另当别论。如果医生手指太粗短，也可以用。
正常时为什么一定要用呢？腺样体切除术后为什么会再长出来？恐怕与免疫调节有关。
只有有足够量的好的临床对照研究，我才可以相信何种方法成为“一定”要用的，迄今我还没看到。发达国家也没这样普及。
中国的医生好跟风，好盲目求新，我想应该泼泼冷水。内镜、吸切器、膨胀海绵、控制性低血压、要延长多长时间？增加多少费用？如果再加上鼻甲切除就更有问题了，小儿的鼻甲可以随便切一点去吗？是否一定要切？屠规益教授和韩德民教授提出过一个问题：医生的需要，还是病人的需要？这是个很要紧的问题。建议大家考虑一下。
网友[怡梦飞扬]：
对于目前流行的内镜切除腺样体的各种办法，我都做过，体会如下：
1、 经口70度内镜切除法：对鼻腔影响较小。10岁以下儿童均可采用。手术全麻下实施，手术时，一般先行扁桃体切除术，充分止血后，经两侧前鼻孔各插入一根小儿用导尿管，从口中引出，将软腭拉起。经口70度内镜下切除腺样体时，通过调整切割器角度，可以完整切除突入后鼻孔，以及鼻咽顶部腺样体；通过调整摄像头与内镜连接的角度（反转180度），可解决视野中正常解剖结构倒影的情况；内镜直视下，保持视野与患者正常体位一致，可尽量避免组织切除较深情况的发生；切割器从腺样体边缘向中线依次切除，可防止咽鼓管圆枕被损伤；术后用导尿管引线出前鼻孔，用藻酸钙敷料做后鼻孔填塞，可尽量避免术后出血情况的发生，24小时剪断引线，藻酸钙敷料可自行脱落，无需清理。
尽管很多同行都不主张填塞，但是，在医疗环境如此恶劣的现在，为了确保万无一失，笔者仍选择了填塞。
2 、经鼻30度内镜切除法：：视野与患者正常体位一致，而且与一般的鼻窦手术进路相同，符合既往内镜手术习惯，易于掌握；容易切除鼻咽顶部与突入后鼻孔的腺样体组织，偏下的腺样体组织，需要使用12度刀头切除，而且对鼻腔影响较大。6岁以下儿童，常会造成鼻腔粘连。出血较多的情况下，手术操作难度大，使用美敦力洗镜器，可以部分解决此问题。10岁以下儿童，鼻腔狭窄者，常需要一侧鼻腔进内镜，另一侧鼻腔进切割器。而且，一旦发生鼻腔粘连，部分患儿常常拒绝检查，处理更是异常困难。因此，对于儿童腺样体肥大者，笔者不主张经鼻进路切除。
3、经口70度内镜刮除法：传统方法。体位、麻醉同上，经口腔放入腺样体刮匙，刮除腺样体后再用内镜检查，与吸割器边吸引，边切割，始终保持术野清晰，以及整个操作在直视下进行相比，腺样体刮除法，存在一定的盲目性。笔者在切割器出现问题的情况下，曾经试用过刮除法，操作异常困难。因此，在条件允许的情况下，笔者仍主张经口使用切割器。
适应症的选择：
鼻塞，平卧鼾声，传导性耳聋（分泌性中耳炎），患儿发育迟缓，长期慢性鼻鼻窦炎。
经同时使用抗生素，吉诺通，鼻炎药等系统治疗，半个月一个疗程，3-4个疗程，上述症状仍不缓解者。
呼吸睡眠监测符合轻度低氧血症或更为严重的情况。
内镜检查腺样体阻塞超过后鼻孔2/3以上。
禁忌症：
笔者最小做到3周岁，6岁以下占到了90%以上。
术后药物治疗：
笔者没有常规使用局部类固醇激素喷鼻，只是部分患儿使用过。多数患儿选择的是：抗生素、吉诺通、鼻炎药等在内的系统治疗，效果不错。当然，如果条件允许和病情需要，每天用吸引器清吸鼻腔内分泌物，效果会更好。
网友[201卡]：
鼻咽部是一重要的解剖部位，腺样体刮除时一定要明确周围的解剖，有时候止血不好，可能破坏周围的骨膜或周围的血管而导致较多地出血。我们医院推崇的手术方式是：
鼻内镜引导下腺样体刮除术，一般不动用切割吸引器，术中注意剥脱组织要有层次感，明确你做到什么地步对于减少手术并发症是很重要的
对于术后用药的问题，一般常规的抗生素，不用鼻腔填塞或使用鼻喷激素，因为术中的良好止血完全可以控制术后出血，而鼻喷激素还有干燥鼻粘膜的副作用，故常规不使用。
网友[wangyitie]：
我个人认为全麻气管插管，经口在间接喉镜吸切系统下做腺样体最有把握，原因有：气管插管安全；经口用间接喉镜观察不变形（相对于内窦镜），而且耳鼻咽喉科医生习惯了从镜子里观察；吸切系统经口操作时，视野不容易被血淹没。
术中发现腺样体过大解剖结构不清时，建议从正中开始，吸切掉一部分腺样体后结构往往能清楚显示；切忌对后鼻孔上缘动刀，大出血可能！
编辑：西门吹血
作者: 古城快刀 等
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