dxy

病毒性肝炎

应该做肝炎血清学来鉴别急性病毒感染，即使患者有其它病因存在。病毒性的ALF在美国相对并不常见12％，（乙肝：8％，甲肝：4％）。急性丁型肝炎有时伴随乙型肝炎个体出现。尽管有争议，单独丙型肝炎病毒感染似乎不会引起ALF。戊型肝炎病毒在流行的国家是可以明显引起肝衰竭的原因，在怀孕的女性会更加严重。对于任何最近到过流行国家应该怀疑此病因，如俄罗斯、巴基斯坦、墨西哥或印度。病毒引起的ALF，像其它许多病因引起的ALF一样，治疗主要为支持治疗。众所周知的核苷类似物拉米夫定（也可是阿德福韦），目前广泛应用于慢性乙型肝炎治疗，可以考虑应用于急性乙肝患者，尽管这些药物并没有对照试验结果。由于乙肝病毒再活动引发的肝衰竭可能发生在化疗或免疫抑制剂治疗时，最近的证据表明如果表面抗原阳性患者开始此种治疗应该预防应用核苷类似物治疗，且这种抗病毒治疗应该在免疫抑制治疗结束后6个月中继续应用（请参考AASLD的临床实践指南，更新与建议）。疱疹病毒感染很少引起ALF，在免疫抑制患者和孕妇（尤其是妊娠末3个月）危险增加，但疱疹病毒引起的ALF也在健康人中有报道，皮肤损害在只有50％的患者中出现，肝穿活检有助于诊断确立，对于怀疑或确诊患者应该使用阿昔洛韦治疗，其他病毒如水痘－带状疱疹病毒有时可能引起肝功能衰竭。

建议：
1、由于还没有病毒特异性治疗被证明有效，甲肝、乙肝、戊肝相关的ALF必须用支持治疗。（III）
2、表面抗原阳性患者在接受化疗前直到化疗结束后6个月应该使用核苷类似物来防止病情再活动或急性进展。（III）
3、已知或怀疑疱疹病毒或水痘－带状疱疹病毒引起的ALF应该使用阿昔洛韦治疗。（III）

WILSON氏病

WILSON氏病是引起ALF不常见的病因（ALFSG统计美国为2～3％），早期的鉴别是非常重要的因为WILSON氏病引起的爆发性肝衰竭被认为如果不进行肝移植均会死亡，典型的疾病发生于年轻患者，同时伴随有突然出现的溶血和血清胆红素水平大于20mg/dL，由于溶血出现，间接胆红素常与总胆红素一起明显升高，在WILSON氏病引起的ALF患者中约50％患者有K－F环存在，典型患者血清铜蓝蛋白降低，但有多达15％患者可以正常而且其它病因引起ALF也可以减少。血清和尿高铜与肝脏含铜分析可以确定诊断，在其它指标缺如时非常降低的血清碱性磷酸酶或尿酸水平符合WILSON氏病诊断，虽然是间接指标，高胆红素（mg/dL）与碱性磷酸酶（IU/L）比例（>2.0）是可以依赖的诊断这种情况为WILSON氏病的指标。肾功能常常受损因为铜释放可以损伤肾小管。迅速降低血清铜水平和防止进一步溶血的治疗包括白蛋白透析、持续血液滤过、血浆去除和血浆置换。初始治疗不建议应用青酶胺于ALF患者，因为此药会引起超敏危险，迅速降低血清铜在联合直接血清铜减少技术时会更加有效，尤其是在肾功能受损的患者中。尽管这种降低铜的方法应该考虑应用，但如果不做肝脏移植患者恢复是不常见的。WILSON氏病是一种特殊环境，在这种疾病中可能已经有肝硬化证据，当其病情迅速恶化时仍然应该诊为ALF，请参考AASLD的WILSON氏病临床实践指南来获得更多的诊断和治疗信息。

建议：
1、WILSON氏病的诊断性检查应该包括血清铜蓝蛋白、血清和尿铜水平，总胆红素与碱性磷酸酶比、裂隙灯检查K－F环和当肝穿标本获得后做肝铜水平检测。（III）
2、ALF可能是WILSON氏病引起的患者应该立即考虑肝移植治疗。（III）

自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎和WILSON氏病类似，患者可能存在没有被认知的以前存在的慢性疾病而仍然被考虑存在ALF。这些患者是这种疾病中最严重的表现形式，将会多数建议应用糖皮质激素治疗就像AASLD的自身免疫性肝炎诊断和治疗实践指南所讲的（尽管这份文件没有特异讨论ALF情况）。尽管一些患者对激素治疗应答，另一些患者仍需要肝移植。自身抗体阴性可能使确定诊断困难，肝穿活检如果发现肝脏严重坏死伴随界板性肝炎、浆细胞浸润和玫瑰性肝细胞有助于诊断。激素起始治疗可以对一些患者建立一个治疗试验（泼尼松起始剂量40～60mg每天），尽管这些患者可能符合肝移植指征并准备肝移植。

建议：
1、当ALF的病因怀疑是自身免疫性肝炎，应该做肝穿活检来确立诊断。（III）
2、应该用糖皮质激素来治疗自身免疫性肝炎引起的ALF（泼尼松剂量40～60mg每天）。（I）
3、即使患者应用了激素治疗也应该准备肝脏移植治疗。（III）

急性妊娠性脂肪肝/HELLP（溶血、肝酶升高、低血小板）综合征

有少数妊娠女性在妊娠末期将会迅速发展肝细胞功能衰竭并引起婴儿和母亲致死率升高。临床出现时间不同，但常出现在妊娠末3个月。黄疸、凝血障碍和血小板下降三连征有时与低血糖相关，惊厥前表现如低血压和蛋白尿是常见的，镜下可见脂肪变性支持此诊断，油红O染色是最好的证明肝穿标本脂肪变技术。肝内出血和肝脏破裂是罕见急症需要迅速修复和干涉，尽早诊断这些综合征和迅速中止妊娠是达到好的预后的关键，中止妊娠后典型患者会迅速恢复，支持治疗是唯一需要加用的另外治疗，然而，生产后的移植有时也是需要的。怀孕（尤其是末三月）有可能因为疱疹病毒感染引起ALF，这种疾病应该用阿昔洛韦治疗（见急性病毒感染一节）。认识到孕妇发生ALF也可以是其它原因而与怀孕状态无关是非常重要的。

建议：
1、对于急性妊娠性脂肪肝/HELLP（溶血、肝酶升高、低血小板）综合征患者，建议请产科机构会诊和迅速中止妊娠。（III）

急性缺血性损伤

这种综合征常被称为“休克肝”发生于心肌束缚之后，这是一种明显低循环血量和低血压阶段，或是严重的充血性心衰发生51。明确的低血压并不会总被发现，药物引起的低血压或低灌流量可以在长效的尼亚新中观察到，或者可卡因或脱氧麻黄碱。其它查体发现可能缺如，但心功能异常证据可能通过超声心动图发现。转氨酶水平会明显升高当循环问题稳定后会迅速下降，同时可以出现肾功能不全和肌肉坏死。对于心衰和其它引起缺血的疾病成功治疗决定这些患者的预后，很少有患者应用肝移植。

建议：
1、在有缺血性损伤的ALF患者中，可选择心血管支持治疗。（III）

布－查综合征

布－查综合征（急性肝静脉血栓）也可以表现为ALF，常常存在腹痛、腹水和惊人的肝肿大，应该用肝影像学检查来确定诊断（CT、多普勒超声、静脉造影、核磁共振静脉成像）。在明显存在肝衰竭的患者中，可以移植治疗对抗静脉压力减低，由于恶性疾病引起的血凝过快是布－查综合征原因之一，因此对这些患者移植治疗前除外基础癌症是非常重要的。

建议：
1、肝静脉血栓引起肝功能衰竭是肝移植的指征之一，移植前应该除外恶性疾病。（II－3）

恶性浸润性疾病

肝脏恶性浸润性疾病可以引起ALF，可以看到广泛肝脏增大。诊断应该用影像学和肝活检方法，对存在的恶性疾病可采取相应的合适治疗，而肝移植不适合这种患者。急性严重肝浸润发生在乳腺癌、小细胞肺癌、淋巴瘤和黑色素瘤。

建议：
1、对于之前有癌症病史或弥漫性肝肿大的ALF患者，应该考虑存在恶性疾病和进行影像学和肝活检来确定或除外这一诊断。（III）

不确定的病因学

在常规评价后还不能够确定ALF的病因，肝组织针刺活检可以对诊断恶性浸润性疾病、自身免疫性肝炎、某种病毒感染和WILSON氏病。没有明确的诊断提示病史并不完全来考虑毒物或药物暴露。

建议：
1、如果在深入评价后病因诊断仍然不明确，肝穿也许可以确定某种特异的病因来影响治疗策略。（III）

治疗：通常的考虑

背景

ALF代表一类特殊的人群，他们有固定的临床特点，拥有一样的急性肝脏细胞消失的疾病发展过程和后遗症，尽管对其研究了几十年，然而，没有发现任何一种药物或疗法能够适用于所有的ALF患者，在这种情况下全身应用糖皮质激素是没有作用的。

由于多数ALF患者有发展为某种程度的循环功能不全的趋势，所以对于能够改善血液动力学的药物引起我们特别的注意，环前列腺素和一些其它前列腺素在一些研究中证明似乎有效，其它的药物还没有证明它们在治疗ALF中的有效性，NAC在ALF患者能改善体循环指标，但这种结果并没有在所有的研究中发现，NAC已经被证明在败血症休克患者中能够改善肝脏血流和功能，对所有的ALF患者应用NAC就目前证据来看是不适当的，一个大型、多中心随机双盲对照试验对静脉应用NAC与安慰剂治疗非扑热息痛引起的ALF患者研究正在进行。由于没有普遍有效地ALF治疗方法，一旦针对特异病因治疗开始就同时进行支持治疗，在一些有急性肝损伤但没有明显凝血障碍和脑病的患者可以在内科病房监测，任何有神志改变的应强制收入ICU病房因为病情可以迅速恶化，细心注意患者出入量平衡、血液动力学和代谢指标变化，以及感染的检测与治疗。保证营养供应和迅速认识和治疗消化道出血也是非常重要的，凝血指标、完全血细胞计数、代谢情况（包括血糖）及动脉血气分析应该严密监测，血清转氨酶和胆红素多数应该每日检查来把握患者疾病阶段，然而，血清转氨酶水平变化与预后没有相关性。