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中枢神经系统

脑水肿和颅内高压是很早就已经认识的ALF最严重的并发症，可以导致脑疝并不可挽救死亡，脑水肿可由缺血和肝性脑病引起，在幸存者中仍能引起长期的神经功能不全。在ALF患者中脑水肿和颅内高压（ICH）的原因还没有完全清楚，似乎应该是多种因素导致，包括脑内渗透压改变和由于脑血管自动调节能力小时引发脑血流增加。炎症和/或感染还有一些未知的因素也与这种现象有关，一些方法用于解决ALF患者相关的脑水肿和ICH结果差异较大，一些方法被更多证据证明有效，还没有建立正式的治疗草案。

预防/治疗颅内压升高（ICP）

ALF患者脑水肿和ICH与肝性脑病的严重程度有关，脑水肿很少存在于I～II度脑病患者，在III度脑病中水肿的危险上升到25％～35％，在IV度昏迷时这种危险达到65％到75％甚至更多，因此建议按步骤进行治疗。

I～II度脑病 根据目前所有的临床看法，虽然只有I度脑病的患者最好在ICU病房，但患者在内科病房保持安静环境减少激动并由有经验的护士照料是安全的。不断的检查患者精神状态一旦发现意识水平下降就立刻转到ICU病房。对于II度脑病的患者，应该作为进入ICU的指征，脑CT成像会除外其它原因导致的神志下降，如颅内出血，如可能尽量不用镇静药品，难控制的躁动可以用小量的短效的苯二氮倬类治疗。

乳果糖 不断增多的证据表明氨在脑水肿和颅内压升高中起到致病作用，动物模型中氨灌输可以引起脑水肿，一些人体研究也支持这些发现，当动脉血氨大于200ug/dL时与脑疝发生强烈相关，在这些证据和先前治疗肝硬化肝性脑病患者经验的基础上，口服用乳果糖减少血氨水平，可能有助于防治ALF的脑水肿，美国急性肝衰竭研究组的一个初步研究回顾了应用乳果糖治疗和没有应用的ALF患者发现应用者在生存时间上有少部分延长，但对脑病严重程度和总的预后没有差别。有人认为乳果糖能够潜在引起气体鼓肠，因此在后来的移植治疗上会遇到技术难题。

III～IV度脑病 当患者进展到III或者IV度脑病时，建议进行气管插管来保护气道。镇静剂的选择因临床表现不同而变化：经常应用propofol因为它可以减少脑血流量，然而，在对照研究中没有发现其在镇静治疗方面有更有效果，小剂量的propofol就足够了，因为在肝衰竭患者中其半衰期延长，有晚期肝性脑病的患者需要密切观察，检测和处理血流动力学、肾功能指标和血糖、电解质、酸碱平衡是非常重要的，也需要不断进行颅内压升高监测评价神经系统受损，患者头部应抬高30度，减少刺激，特殊的动力改变可以升高颅内压力，因此在进行气管插管吸引前应该使用利多卡因局麻。

捆绑 Seizures躁动，可以在病程中出现并导致肝昏迷和颅内压升高，可以用苯妥英控制，不鼓励应用任何镇静药因为会影响精神状态的评价，只有小剂量苯二氮倬类可以给予还要注意其在肝衰竭时有清除减缓情况。躁动可以急性升高颅内压也可以引起脑缺血和脑水肿。一些专家鼓励预防性应用苯妥英尤其在躁动不显著的时候，在ALF患者中在急性肝衰竭患者预防性应用苯妥英的一个小的随机对照研究显示两组没有总生存率的差别，但在死亡的治疗组尸检明显减少脑水肿程度，最近一项临床试验没有证明这种治疗在预防躁动、脑水肿、生存率不能够使患者受益，将来的研究可以阐明这种治疗的价值，但是目前并不能够推荐为预防措施。

颅内压监测

颅内压监测设备用于急性肝衰竭患者还是有争议的，在美国，ICP监测应用情况因地区不同而不同，一些中心认为其无用而另一些常规使用。US ALFSG最初的14个移植中心调查显示1998－2000年有13个中心在用ICP监测设备，更近的资料在超过20个中心调查显示ICP监测设备在稍过一半的中心应用（未公布）。没有这些仪器的应用，早期对脑水肿的认识是不可靠的，引起ICP升高的临床指征有高血压、心率变缓和不规则呼吸，这些指征不一定同时出现，这些联合其它的神经指征如瞳孔扩大或去大脑征只有在疾病晚期发生，尤其在疾病早期颅脑CT检查并不能够可信的证明水肿存在，其它方法的监测，如脑多普勒超声、近红外分光光度、检测血清S－100和神经特异的烯醇酶，变异性很大，更不要说可以信赖的估计ICP值，最初检测ICP的目的是检测ICP升高和脑灌流压力减少（CPP：由平均动脉压减去ICP），从而在保证脑灌注的同时应用措施防治脑疝发生，最后这种测量的目的是保持神经系统功能和延长患者在等待供者器官的生存时间，或延长生命到有足够的功能肝细胞再生从而恢复。ICP监测在原位肝移植中尤其重要，当血液动力学改变时能够引起脑压力参数幅度较大的波动，此外，在很多移植中心，难以控制的颅内高压和严重脑灌流压力减少是移植的禁忌症，急性肝衰竭的病例报道证明持续颅内高压和脑灌流压力减少患者可以自发和完全的恢复，使这种禁忌症让人疑问，但是没有办法预知这些患者在肝移植后是否会生存，有一些出版的文件和研究说明ICP监测设备可以安全提供有用的信息，甚至还可以延长生存时间，但没有对照研究来证明会提高总的生存率。在严重疾病凝血障碍患者进行损伤脑的操作可以理解考虑到它的危险性，主要是感染和出血，在硬脑膜插管262个患者数据表明并发症发生率是3.8%，1%为致死性出血。可靠性增加但同时硬脑膜下或肝内置管会增加并发症危险，还不清楚新的、小的监测设备能否减少并发症发生。更加积极的控制凝血参数，可能加用重组激活的VII因子，可以减少出血危险，以便可以更广泛的应用ICP监测。事实上，初步的结果显示出血的并发症有相当的减少（2/58），最近的数据没有显示应用ICP会改善预后。

颅内压升高的特异治疗

如果患者出现ICP升高，那么有必要立即在上述通常策略之外采取干预措施，如果ICP监测仪放置，主要的参数应该是ICP和CPP，如果有可能ICP应该保持在20-25 mm Hg，CPP保持高于50-60 mm Hg。因为脑水肿昏迷患者证据表明如果保持CPP高于70 mm Hg可以明显改善神经系统预后，可以提高体循环血压来保持足够的CPP。

甘露醇
如果颅内压升高进一步进展，可以通过ICP监测或明显的神经症状（瞳孔扩大，去大脑征），静脉注射渗透性利尿的甘露醇在短期内可以有效的减轻脑水肿。甘露醇在对照研究中显示能纠正ALF患者升高的ICP，它的应用也与生存率改善有关。因此，在ALF患者颅内压升高时推荐静脉使用甘露醇（一次剂量为0.5-1g/kg），如果血浆渗透压没有超过320 mosm/L，这个剂量可以被重复1或2次给予。肾脏损害的患者在应用甘露醇有容量过载的危险，有时需要应用透析来去除多余的液体，也可以由于过多应用引起高渗透压血症或高钠血症，预防用甘露醇不被推荐。

过度换气
过度换气降低PaCO₂到25-30 mm Hg能够通过血管收缩降低脑血流而迅速降低颅内压，但是这种作用很快消失。在一小样本ALF研究中，过度换气导致失去自调节性的脑血流量能够在几分钟内恢复，如果脑充血导致脑水肿和颅内高压那么这种治疗在理论上是有益于患者，这个研究没有评价这对ICP或存活率的作用，然而，一个随机对照研究提示对ALF患者持续预防性应用过度换气没有减少脑水肿和颅内高压发生率以及总生存率改善，尽管治疗组脑疝发生的时间较晚。也有人忧虑这种过度换气导致的脑部缺氧而加重脑水肿，在目前已知的证据基础上，预防性过度通气对ALF患者没有作用，如果威胁生命的颅内高压不能被常规方法和静脉输入甘露醇控制，过度通气可以考虑尝试短期降低ICP和阻止将要发生的脑疝，出了这种紧急的情况这种方法不能被推荐为常规治疗方法。

高渗的氯化钠
最近一个对照研究用30%高渗盐来保持有严重脑病ALF患者血钠在145-155水平表明诱导和保持高钠血症可以减少ICP升高值106。在这个小样本试验中不能证明是否有生存获益，还需要大样本研究决定是否将高渗盐作为预防性应用。

巴比妥酸盐
当严重的颅内高压在其它治疗无效地情况下可以考虑应用巴比妥酸盐药物（戊硫代巴比妥或戊巴比妥），这种治疗已经被证明能有效降低颅内压，显著地系统性低血压限制了这种药物的应用，因此需要应用其它方法来维持足够的动脉压。

皮质醇激素
皮质醇激素经常用于脑肿瘤、中枢神经系统感染引起颅内高压的预防和治疗，在对于ALF患者脑水肿控制和生存率改善方面对照实验证明没有效果。

降低体温
中等程度降低体温（32-34°C）可以阻止或控制ALF患者的颅内高压。在实验动物模型这种治疗可以阻止脑水肿的进展，可能通过减少脑充血，改变脑氨和糖代谢，或两者联合作用起效。一些有限的经验也支持ALF患者降低体温可使患者收益，但还没有被对照研究证实，降低体温潜在的不良作用包括感染危险升高，凝血异常和心律失常。

建议：
1、在脑病早期，尽可能避免使用镇静药品，可以给予乳果糖，但应该注意它会加重在移植后出现的腹胀情况。(II-2，III)。
2、患者进展到Ⅲ～Ⅳ级脑病时，应抬高患者头部到30度，并应进行气管内插管（Ⅲ）。
3、躁动发作时应该用苯妥英和低剂量的苯二氮卓类药物治疗（Ⅲ）。
4、虽然在不同的移植中心和专家之间并未达到共识，但是对于等待肝移植的患者应行颅内压监测（Ⅲ）。
5、对于未进行颅内压监测的患者，应经常评估颅内压征象，以早期发现颞叶沟回疝（Ⅲ）。
6、颅内高压发生后，应给予甘露醇及过度通气，后者可以暂时降低ICP，但是预防性应用上述方法并无明显好处，不予推荐（Ⅰ）。
7、对难控制的颅内高压可考虑使用短效巴比妥盐（Ⅲ）。
8、皮质类固醇类药物不宜应用于控制ALF患者的颅内高压（Ⅰ）。

感染

所有的ALF患者都有感染细菌或真菌的危险，并可能出现脓毒症，这是肝移植的排除指征并使手术后过程变得复杂，在某些种类的ALF患者预防应用抗生素可以减少感染的发生率，但这样做并没有获得生存收益。因此很困难统一推荐预防使用抗生素，尽管临床经常应用，但净化肠道很少吸收的抗生素也不能改善生存。神志情况的恶化，尤其在扑热息痛中毒的患者，可能提示感染的发生。如果没有预防应用抗生素，应该进行感染的监测，包括胸片和定期进行痰、尿、血培养发现真菌和细菌，从而早期进行合适的抗细菌和真菌治疗，没有对照研究确定是否预防应用抗生素降低ALF患者肝性脑病和发展脑水肿可能，最近的研究发现感染和全身炎症反应综合征（SIRS）与脑病进展到更深程度有关。由于预防应用抗生素已被证明能够减少感染危险，也知道脑水肿发生率升高可以导致更晚期的脑病，而且发热能恶化颅内高压，因此可能预防使用抗生素和抗真菌治疗可以降低脑水肿和颅内高压的危险。然而这种假说还没有得到证明。

建议：
1、应行定期监测培养，以尽早发现细菌或真菌感染，并依据结果采取适当治疗措施（Ⅱ-2，Ⅲ）。
2、可以考虑预防性使用抗生素和抗真菌药物，但是没有证据提示会对疾病的最终结局有改善（Ⅱ-2，Ⅲ）。