12导联心电图诊断室性心动过速（二）
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| 发布日期: 2007-03-19 20:50 | 文章来源: 丁香园 |
关键词:
心电图
12导联
室性心动过速
Brugada宽QRS波心动过速
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7）胸前导联无RS波——无论右束支阻滞型差异性传导或左束支阻滞型差异性传导，至少一个胸前导联会出现“RS”型QRS波且R波起始至S波底部间期≤100ms；宽QRS波心动过速中胸前导联无RS或RS间期＞100ma，不可能是差异性传导，因此，更倾向于室性心动过速（见图3A和图8）。这些标准的原始资料中，“无RS”波并不常见（室性心动过速只有15％无RS波，室上性心动过速中无1例）；附加RS波间期＞100ms标准可以诊断近乎一半的室性心动过速（同时使用了房室分离和V1和V6传统形态学方法）。在我们的系列中，139/473例（29％）室性心动过速心电图无RS波，16/132例（12％）室上性心动过速伴差异性传导无RS波。因此，139/155例（90％）胸前导联无RS波诊断为室性心动过速（阳性预测值0.90）。在原始文献中，R-S间期的使用较少（敏感度0.99，特异度0.97）。V1导联的这个标准正如上面提到的一样， 心电图的其它特征（特别是T波）可以扭曲QRS波形——酷似或掩盖小Q波，出现这些表现可以使标准变为“阴性”。
个人体会：Buraga四步法诊断室速的第一部就是考察有无胸前导联有无RS波，但实际上即或是室速，这个现象的发生率也是很低的。从这个新的研究中，我们可以看出，室上性心动过速也可以出现胸前导联无RS波的表现，这就使我们在应用Buraga四部法的第一步就存在巨大的漏洞。这是希望大家牢记并学习的一点。希望这段十分重要的文字对那些迷信Buraga四步法诊断室速的战友一点警示。
图8：胸前导联无RS波。每例心电图胸前导联均无RS波。尽管高度怀疑室性心动过速，但下面一幅图其实为左束支阻滞型室上性心动过速其胸前导联也无RS波。
个人体会：我们看图8，图BQRS波更宽，更像室速，如果是这样的话，我们更倾向于图A为室上速，图B为室速，理由是很多的。但通过某些悬疑，我们仍可以怀疑图A是室速，不知道大家通过学习，可以罗列出图A为室速的多少依据来？大家请思考。
8）其它特征——左束支阻滞型差异性传导电轴右偏十分少见（我们系列中只有3％）；结合这个指标，提示宽QRS波心动过速可能诊断为室性心动过速，在我们的系列中219例左束支阻滞型室性心动过速有44例存在该表现（20％，P＜0.01，特异度0.97）。此外，右束支阻滞型室性心动过速时电轴很少为正常（0°～＋90°）；出现这个表现倾向于诊断室上性心动过速伴差异性传导，我们的系列中254例右束支阻滞型室性心动过速传导有3％电轴正常，而93例右束支阻滞型室上性心动过速中21例（23％）电轴正常（P＜0.01，特异度0.97）。
个人体会：电轴偏移对诊断心动过速有辅助诊断方式，但受体型、心脏解剖方位等影响大。
9）QRS波交替（见图9）——QRS波振幅逐搏交替多见于旁道参与的顺向型窄QRS波心动过速；≥0.1mV的交替也见于宽QRS波心动过速，不管是室上性心动过速或是室性心动过速。在一个宽QRS波心动过速的研究中，室上性心动过速和室性心动过速交替的发生率几乎相同（35％），但是室上性心动过速交替发生的导联数（平均7个）多于室性心动过速（平均3个）。在我们的系列中，交替的发生不多见，只有15例，但是室上性心动过速（6/132例，5％）与室性心动过速不成比例（7/473例，2％）（P＜0.05，敏感度0.05，特异度0.99）。为何我们系列中交替的发生率比以前研究中的少，原因尚不清楚。交替的发生与心动过速周长并无任何关系，值得注意的是，多重宽QRS波心动过速患者只有1例出现交替。此外，同一心动过速两次发作并不需要每次都出现交替。这些现象的原因尚不清楚。
个人体会：Buraga四步法诊断室速的第一部就是考察有无胸前导联有无RS波，但实际上即或是室速，这个现象的发生率也是很低的。从这个新的研究中，我们可以看出，室上性心动过速也可以出现胸前导联无RS波的表现，这就使我们在应用Buraga四部法的第一步就存在巨大的漏洞。这是希望大家牢记并学习的一点。希望这段十分重要的文字对那些迷信Buraga四步法诊断室速的战友一点警示。
图8：胸前导联无RS波。每例心电图胸前导联均无RS波。尽管高度怀疑室性心动过速，但下面一幅图其实为左束支阻滞型室上性心动过速其胸前导联也无RS波。
个人体会：我们看图8，图BQRS波更宽，更像室速，如果是这样的话，我们更倾向于图A为室上速，图B为室速，理由是很多的。但通过某些悬疑，我们仍可以怀疑图A是室速，不知道大家通过学习，可以罗列出图A为室速的多少依据来？大家请思考。
8）其它特征——左束支阻滞型差异性传导电轴右偏十分少见（我们系列中只有3％）；结合这个指标，提示宽QRS波心动过速可能诊断为室性心动过速，在我们的系列中219例左束支阻滞型室性心动过速有44例存在该表现（20％，P＜0.01，特异度0.97）。此外，右束支阻滞型室性心动过速时电轴很少为正常（0°～＋90°）；出现这个表现倾向于诊断室上性心动过速伴差异性传导，我们的系列中254例右束支阻滞型室性心动过速传导有3％电轴正常，而93例右束支阻滞型室上性心动过速中21例（23％）电轴正常（P＜0.01，特异度0.97）。
个人体会：电轴偏移对诊断心动过速有辅助诊断方式，但受体型、心脏解剖方位等影响大。
9）QRS波交替（见图9）——QRS波振幅逐搏交替多见于旁道参与的顺向型窄QRS波心动过速；≥0.1mV的交替也见于宽QRS波心动过速，不管是室上性心动过速或是室性心动过速。在一个宽QRS波心动过速的研究中，室上性心动过速和室性心动过速交替的发生率几乎相同（35％），但是室上性心动过速交替发生的导联数（平均7个）多于室性心动过速（平均3个）。在我们的系列中，交替的发生不多见，只有15例，但是室上性心动过速（6/132例，5％）与室性心动过速不成比例（7/473例，2％）（P＜0.05，敏感度0.05，特异度0.99）。为何我们系列中交替的发生率比以前研究中的少，原因尚不清楚。交替的发生与心动过速周长并无任何关系，值得注意的是，多重宽QRS波心动过速患者只有1例出现交替。此外，同一心动过速两次发作并不需要每次都出现交替。这些现象的原因尚不清楚。
作者: 浅浅阳光
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