12导联心电图诊断室性心动过速（二）
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| 发布日期: 2007-03-19 20:50 | 文章来源: 丁香园 |
关键词:
心电图
12导联
室性心动过速
Brugada宽QRS波心动过速
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只有当宽QRS波心动过速心电图可以利用时才能使用前面谈到的标准；健康信息系统一体化的时代我们可以很容易的阅读宽QRS波心动过速患者以前的心电图用于比较。在这种情况下，可以采用以下的附加标准：
1）基线和宽QRS波心动过速QRS波形一致——如果患者基线心电图QRS波形与宽QRS波心动过速时形态一致，极有可能该宽QRS波心动过速为室上性心动过速。只有极为罕见的时候室性心动过速与基线心电图相似，一个重要的例子就是束支折返型室性心动过速，这种情况下静息心电图和室性心动过速都是左束支模式。
2）基线和宽QRS波心动过速心电图呈对侧束支阻滞模式——如果患者窦性心律时为右束支传导阻滞，心动过速时为左束支传导阻滞，心动过速很有可能不是室上性心动过速伴左束支阻滞差异性传导，因为（至少在概念上如此）双侧传导径路均被阻滞后应该只能见到P波。然而，我们已经明了一些表面的束支阻滞不过是束支传导延迟（特别是左束支病变时），因此，静息状态和心动过速时表现为对侧束支阻滞不能总支持室性心动过速的诊断。
3）宽QRS波心动过速QRS波较基础心电图QRS波窄——在这种情况下，基础心电图一定有非常宽的束支阻滞图形，心动过速时较窄的QRS波可能是心动过速起源于间隔部（近乎同时激动左右心室）或较早进入希浦系统。基于这些考虑，一旦出现这种不常见的现象提示宽QRS波心动过速的原因为室性心动过速。
个人体会：这是三个很重要的、少见的情况，熟记在心必有用。
值得注意的是，既往提到的频率和节律的规整性不能鉴别室上性心动过速和室性心动过速。心室率150次/分使我们更多想到的是心房扑动，但不同宽QRS波心动过速心室率的重叠导致其没有鉴别价值。不规则的宽QRS波心动过速总是心房颤动；其它的室上性心动过速和室性心动过速很少节律不规则（体表心电图R-R间期通常＞40ms）。
一些作者试图联合使用心电图标准产生较高比例的正确诊断。Giffith和其同事发现心肌梗死病史、aVF和V1导联QRS波形态、额面电轴偏离＞40°，参照基础心电图可以使宽QRS波心动过速的正确诊断率达到90％。这个方法依赖于临床病史和先前的心电图，不过这些信息中的一个或全部都有可能不能获得。
个人体会：第二段大概就是如下问题的来源：第一个问题：是否有心肌梗死；第二个问题：心动过速是否出现在心梗后？如果两个问题均回答是，有助于室速的诊断。个人认为这个东西实用的价值太小，太小的原因是正确诊断心律失常的诊断怎能脱离图纸和电生理原理呢？我们也不可能看到宽QRS波心动过速不分析而问病人这两个问题获得解答，这都是一些间接的辅助诊断方法。
【应用标准】
应用已经建立的标准正确诊断在处理宽QRS波心动过速病人中占据了重要地位。作为一个例子，Brugada和其同事让两位心脏科医生和两位急诊科医生诊断了157例宽QRS波心动过速；心脏科医生诊断的敏感度和特异度分别为0.85～0.91和0.55～0.60；急诊科医生诊断的敏感度和特异度分别为0.79～0.83和0.47～0.70。Brugada和其同事诊断的敏感度和特异度分别为0.987和0.965。这些差别不能使我们对这些方法的实用性或其设计者的诚实性产生疑问；因为，心电图专家的解释（他们的主要工作就是仔细应用这些标准分析心电图）通常做出的诊断较较少应用这些标准的医生要好。这些结果证实即使相对简单和直接的鉴别宽QRS波心动过速的标准也经常会遇到它们应用的“死角”。
反复强调的是，有些医生不采用这些有价值的、可利用的心电图标准鉴别宽QRS波心动过速病人（既可能是难以回忆起这些标准，也有可能是不会正确运用），而是根据病人的表现做出诊断：如果患者血压和精神状态比较好，宽QRS波心动过速一定是室上性心动过速。建立在错误诊断上的错误治疗可以导致灾难性的后果。不过，如果医生不能回忆任何鉴别诊断宽QRS波的心电图标准，大部分临床条件下猜测为室性心动过速的正确率＞70％。可以肯定的一点是，如果不能确诊宽QRS波心动过速，最安全的治疗就是按照室性心动过速治疗。
使用诊断标准的价值在于帮助医务工作者正确识别宽QRS波的原因。尽管有大量的较好的诊断标准用于鉴别诊断宽QRS波心动过速，但在急诊临床条件下因不能回忆这些标准或因它们太复杂和不方便，会使医生因不能正确运用这些标准而使其显得无用。进修宽QRS波鉴别诊断的课程，特别是急诊科医生，他们往往是“第一时间”面对宽QRS波心动过速的医生，可以帮助他们提高对这种重要疾病诊断的准确性。
最近，我收到一位男性病人，45岁，因“阵发性心悸2月”入院。这个病人主要是阵发性心悸、突发突止，最长发作时间近数小时，发作时有近乎晕厥的症状，被重庆市两家市级三甲医院诊断为室上性心动过速，频率可到210次/分，心律平、可达龙可以顺利转复。我接到这个病人时，患者为窦性心律，没有其它医院提供的心电图图纸可供参考，但给我的印象此患者的心律失常是偏恶性的，理由：有近乎晕厥、发作时虚弱感。患者住院期间反复发作心动过速，持续数秒即可终止，因此未捕捉到心电图。动态心电图捕捉到宽QRS波心动过速，仔细一看，明显的一个室性心动过速，明显的房室分离等。追问病史，患者8年前在前面提到的一个三甲医院就诊时已发现心脏扩大，但无任何临床表现，无高血压、糖尿病等，此次入院胸片、超声也提示心脏增大，初期考虑扩张型心肌病，但结合原来的病史，8年前，患者心脏扩大但并未呈现明显的进行性发展，没有心衰症状和体征，心脏扩大也没有明显进展，超声等也不支持扩张型心肌病，在与患者沟通后，进行了冠脉造影，提示对角支以及开口部位重度狭窄，缺血性心脏病诊断明确，患者不表现为缺血性胸痛而主要是心律失常，最后患者植入了两枚支架。
这个病人的遭遇与我们本月学习前面提到的White先生的经历十分相似，值得注意的是前面一个三甲医院的医生居然使用了西地兰，万幸的是，患者没事，不然又是一个悲剧。我们不会要求别人怎样，但我们如果吃定医生这碗饭，一定要学好专业知识，不要让不该死的病人死去。能力有限是一回事情，但颠倒黑白又是另一回事了。引以为戒。
编辑：ache
1）基线和宽QRS波心动过速QRS波形一致——如果患者基线心电图QRS波形与宽QRS波心动过速时形态一致，极有可能该宽QRS波心动过速为室上性心动过速。只有极为罕见的时候室性心动过速与基线心电图相似，一个重要的例子就是束支折返型室性心动过速，这种情况下静息心电图和室性心动过速都是左束支模式。
2）基线和宽QRS波心动过速心电图呈对侧束支阻滞模式——如果患者窦性心律时为右束支传导阻滞，心动过速时为左束支传导阻滞，心动过速很有可能不是室上性心动过速伴左束支阻滞差异性传导，因为（至少在概念上如此）双侧传导径路均被阻滞后应该只能见到P波。然而，我们已经明了一些表面的束支阻滞不过是束支传导延迟（特别是左束支病变时），因此，静息状态和心动过速时表现为对侧束支阻滞不能总支持室性心动过速的诊断。
3）宽QRS波心动过速QRS波较基础心电图QRS波窄——在这种情况下，基础心电图一定有非常宽的束支阻滞图形，心动过速时较窄的QRS波可能是心动过速起源于间隔部（近乎同时激动左右心室）或较早进入希浦系统。基于这些考虑，一旦出现这种不常见的现象提示宽QRS波心动过速的原因为室性心动过速。
个人体会：这是三个很重要的、少见的情况，熟记在心必有用。
值得注意的是，既往提到的频率和节律的规整性不能鉴别室上性心动过速和室性心动过速。心室率150次/分使我们更多想到的是心房扑动，但不同宽QRS波心动过速心室率的重叠导致其没有鉴别价值。不规则的宽QRS波心动过速总是心房颤动；其它的室上性心动过速和室性心动过速很少节律不规则（体表心电图R-R间期通常＞40ms）。
一些作者试图联合使用心电图标准产生较高比例的正确诊断。Giffith和其同事发现心肌梗死病史、aVF和V1导联QRS波形态、额面电轴偏离＞40°，参照基础心电图可以使宽QRS波心动过速的正确诊断率达到90％。这个方法依赖于临床病史和先前的心电图，不过这些信息中的一个或全部都有可能不能获得。
个人体会：第二段大概就是如下问题的来源：第一个问题：是否有心肌梗死；第二个问题：心动过速是否出现在心梗后？如果两个问题均回答是，有助于室速的诊断。个人认为这个东西实用的价值太小，太小的原因是正确诊断心律失常的诊断怎能脱离图纸和电生理原理呢？我们也不可能看到宽QRS波心动过速不分析而问病人这两个问题获得解答，这都是一些间接的辅助诊断方法。
【应用标准】
应用已经建立的标准正确诊断在处理宽QRS波心动过速病人中占据了重要地位。作为一个例子，Brugada和其同事让两位心脏科医生和两位急诊科医生诊断了157例宽QRS波心动过速；心脏科医生诊断的敏感度和特异度分别为0.85～0.91和0.55～0.60；急诊科医生诊断的敏感度和特异度分别为0.79～0.83和0.47～0.70。Brugada和其同事诊断的敏感度和特异度分别为0.987和0.965。这些差别不能使我们对这些方法的实用性或其设计者的诚实性产生疑问；因为，心电图专家的解释（他们的主要工作就是仔细应用这些标准分析心电图）通常做出的诊断较较少应用这些标准的医生要好。这些结果证实即使相对简单和直接的鉴别宽QRS波心动过速的标准也经常会遇到它们应用的“死角”。
反复强调的是，有些医生不采用这些有价值的、可利用的心电图标准鉴别宽QRS波心动过速病人（既可能是难以回忆起这些标准，也有可能是不会正确运用），而是根据病人的表现做出诊断：如果患者血压和精神状态比较好，宽QRS波心动过速一定是室上性心动过速。建立在错误诊断上的错误治疗可以导致灾难性的后果。不过，如果医生不能回忆任何鉴别诊断宽QRS波的心电图标准，大部分临床条件下猜测为室性心动过速的正确率＞70％。可以肯定的一点是，如果不能确诊宽QRS波心动过速，最安全的治疗就是按照室性心动过速治疗。
使用诊断标准的价值在于帮助医务工作者正确识别宽QRS波的原因。尽管有大量的较好的诊断标准用于鉴别诊断宽QRS波心动过速，但在急诊临床条件下因不能回忆这些标准或因它们太复杂和不方便，会使医生因不能正确运用这些标准而使其显得无用。进修宽QRS波鉴别诊断的课程，特别是急诊科医生，他们往往是“第一时间”面对宽QRS波心动过速的医生，可以帮助他们提高对这种重要疾病诊断的准确性。
最近，我收到一位男性病人，45岁，因“阵发性心悸2月”入院。这个病人主要是阵发性心悸、突发突止，最长发作时间近数小时，发作时有近乎晕厥的症状，被重庆市两家市级三甲医院诊断为室上性心动过速，频率可到210次/分，心律平、可达龙可以顺利转复。我接到这个病人时，患者为窦性心律，没有其它医院提供的心电图图纸可供参考，但给我的印象此患者的心律失常是偏恶性的，理由：有近乎晕厥、发作时虚弱感。患者住院期间反复发作心动过速，持续数秒即可终止，因此未捕捉到心电图。动态心电图捕捉到宽QRS波心动过速，仔细一看，明显的一个室性心动过速，明显的房室分离等。追问病史，患者8年前在前面提到的一个三甲医院就诊时已发现心脏扩大，但无任何临床表现，无高血压、糖尿病等，此次入院胸片、超声也提示心脏增大，初期考虑扩张型心肌病，但结合原来的病史，8年前，患者心脏扩大但并未呈现明显的进行性发展，没有心衰症状和体征，心脏扩大也没有明显进展，超声等也不支持扩张型心肌病，在与患者沟通后，进行了冠脉造影，提示对角支以及开口部位重度狭窄，缺血性心脏病诊断明确，患者不表现为缺血性胸痛而主要是心律失常，最后患者植入了两枚支架。
这个病人的遭遇与我们本月学习前面提到的White先生的经历十分相似，值得注意的是前面一个三甲医院的医生居然使用了西地兰，万幸的是，患者没事，不然又是一个悲剧。我们不会要求别人怎样，但我们如果吃定医生这碗饭，一定要学好专业知识，不要让不该死的病人死去。能力有限是一回事情，但颠倒黑白又是另一回事了。引以为戒。
编辑：ache
作者: 浅浅阳光
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