二甲双胍使用界值：eGFR 比血肌酐更靠谱

在糖尿病患者的治疗中，安全有效地控制血糖是我们的目标，这其中二甲双胍无疑起着举足轻重的作用。与其他降糖药相比，二甲双胍不会引起严重低血糖和体重增加，并且能够降低心血管事件发生风险，同时有研究表明二甲双胍具有潜在的肾脏保护作用。因此在过去的十年中，二甲双胍的处方量越来越多。

然而早期的药动学研究表明，在严重肾功能损害的患者体内，二甲双胍半衰期延长，有可能增加乳酸酸中毒的风险。因此，FDA 规定血肌酐（sCr）男性 ≥ 133 mmol/L，女性 ≥ 124 mmol/L 为二甲双胍使用禁忌证。

鉴于二甲双胍对于糖尿病患者的重要性，有关其在轻至中度慢性肾病（CKD）患者使用过程中的获益与风险评价一直在进行，且越来越多的证据表明，sCr 和估算的肾小球滤过率（eGFR）对肾功能的评价结果差异很大，且使用 sCr 水平对肾功能进行分级并不准确，并因此过度限制了二甲双胍的应用。与之相比，eGFR 则更能准确地反应患者肾功能。

因此在 2012 年，美国糖尿病协会（ADA）、改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）、欧洲糖尿病研究协会（EASD）和英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）以 eGFR 为分级指标，共同建议将二甲双胍作为轻度 CKD（eGFR ≥ 45 ml/min·1.73m2) 患者的一线用药，但禁用于重度 CKD（eGFR＜30 ml/min·1.73m2）患者，对于中度 CKD（eGFR30-40 ml/min·1.73m2）患者，尚缺乏足够的安全性证据，因此须在密切检测肾功能的情况下谨慎使用。

来自加利福尼亚大学的 Tuot 等人对参加全国健康和营养检查调查（NHANES）的 3902 人进行了数据分析，阐明了新的二甲双胍治疗界值（即基于 eGFR）与 FDA 规定的以 sCr 水平为界值相比，有多少之前认为不能服用二甲双胍的患者如今可以接受治疗。

分析结果显示：

1. sCr 水平高于界值的患者中，14.6% 的患者 eGFR＞45 ml/min·1.73m2，50% 的患者 eGFR 介于 30-45 ml/min·1.73m2，35.7% 的患者 eGFR＜30 ml/min·1.73m2。

2. 而在 sCr 水平低于界值的患者中，所有患者 eGFR＞30 ml/min·1.73m2，其中 2% 的患者 eGFR 介于 30-45 ml/min·1.73m2，98% 的患者 eGFR＞45 ml/min·1.73m2。

3. 同时，Tuot 还采用了不同的方法（CKD-EPI、MDRD 等）分别计算了 sCr 水平高于界值的患者的 eGFR，计算结果相互间略有所出入，但仍有至少 7.8% 的患者 eGFR＞44 ml/min·1.73m2。

基于这些分析，Tuot 表示二甲双胍并没有被充分利用，因为在 sCr 高于界值的患者中，大约有 2/3 的患者 eGFR＞45 ml/min·1.73m2 或者介于 30-45 ml/min·1.73m2，他同时认为这些患者均可以接受二甲双胍治疗。这也意味着把 eGFR = 30 ml/min·1.73m2 作为了二甲双胍治疗的界值。

然而，我们无法确定处于临近界值的患者的肾功能会不会进一步恶化，进而引起二甲双胍潜在的不良反应，而且，eGFR = 30 ml/min·1.73m2 作为界值目前看起来相关的研究还有限，所以，对于 eGFR＜45 ml/min·1.73m2 的患者，临床医生有必要告知其密切随访的重要性。

编辑： wangsiyang    来源：丁香园