胰岛素治疗血糖控制不佳者联用胰岛素促泌剂：「锦上添花」还是「画蛇添足」

2015 年 12 月 11 日，在中华医学会糖尿病学会分会（CDS）第十九次全国学术会议「热点问题专家争鸣」研讨会上，来自同济大学附属东方医院内分泌科冯波教授和青岛大学医学院附属医院内分泌代谢科 王颜刚教授对「胰岛素治疗控制血糖不佳者能否联用胰岛素促泌剂」这一主题展开了激烈的讨论和经验交流。

冯教授作为正方观点为「胰岛素与胰岛素促泌剂联合是锦上添花」。降糖药物种类较多，临床上常常不同机制的降糖药物合并使用，以增加疗效，降低不良事件。

胰岛素治疗血糖控制不佳者联用胰岛素促泌剂的依据是，首先他们具有不同的降糖机制，而指南推荐不同作用机制的降糖药物联合使用，即糖尿病指南中并没有此方面的禁止。

既往研究显示，磺脲类药物与胰岛素联合治疗较胰岛素单药治疗更强效降糖。UKPDS 研究表明，单独胰岛素治疗组的平均胰岛素剂量显著高于磺脲类联用胰岛素治疗组；磺脲类药物控制不良的 2 型糖尿病患者，加用胰岛素治疗后，体重增加情况在各强化治疗组类似，且低血糖发生率显著低于胰岛素单独治疗组。

而其他大型临床研究提示，在联合血糖控制的患者中，大约有 50% 存在此联合，胰岛素与促泌剂两者联用疗效增加，而低血糖反应减少，胰岛素使用剂量减少，作用强化的机制可能是增加了内源性胰岛素的作用。

最后冯教授用真实案例进一步证实，临床上胰岛素治疗血糖不达标的患者联用磺脲类促泌剂后，血糖控制效果良好。

而王教授的观点认为「胰岛素治疗糖尿病不达标者：促泌剂不建议使用」，并从以下方面阐述了不建议使用促泌剂的原因。

首先，胰岛素联用磺脲类促泌剂国内外指南没有推荐，2015AACE/ACE 指南中提到，基础胰岛素治疗开始后，可考虑磺脲类药物停用或减量。

其次胰岛素加用促泌剂存在诸多弊端。胰岛素联合促泌剂治疗糖尿病不达标者可导致低血糖发生率增加，高胰岛素血症，体重增加，而体重增加也会带来一些不利问题，高胰岛素血症可能导致肿瘤风险增加以及低血糖风险增加。

磺脲类促泌剂尤其格列本脲等本身导致不良反应如心血管事件增加，生存率下降，骨折风险增加以及妊娠不良事件增加。血糖控制较差的患者，大量应用外源性胰岛素和内源性胰岛素，高剂量的胰岛素抵消了胰岛素抵抗的保护机制，使过量葡萄糖进入线粒体，诱导细胞内代谢应激损伤。

此外，2 型糖尿病患者随病程延长  细胞功能衰退，预防 细胞减少的策略包括刺激 细胞再生及使血糖维持正常以改善细胞功能。而研究表明，胰岛素联合促泌剂不能阻止细胞功能衰退，磺脲类促泌剂单药治疗血糖控制难以持久。因此，王教授认为「胰岛素与胰岛素促泌剂联合是画蛇添足」。

编辑： 杨茜    来源：丁香园