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全国非气管内插管胸外科手术与麻醉研讨会参会代表评论

全国非气管内插管胸外科手术与麻醉研讨会12月4日在广州附一院顺利闭幕,丁香园记者在会议现场或会后对部分参会者进行了采访,也截取了网上讨论中部分参会医生的发言,供大家参阅。

非气管内插管下胸外科(腔镜)手术的麻醉指引

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发布日期:2011-12-05 18:13 文章来源:丁香园
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关键词: 非气管内插管 胸腔镜 麻醉   点击次数:

一、麻醉前准备

⒈病情评估
目的在于确定患者耐受手术与麻醉的能力。评估应以病史、体格检查、实验室检查与特殊检查为基础,对患者各器官功能进行全面了解与评估。术前评估的重点应集中在手术方式、气道情况、呼吸系统与心血管系统。
⑴气道评估
询问患者是否有睡眠打鼾现象。体格检查了解患者体型,颈部外形、牙齿、口腔、喉腔、舌头、张口度、甲颏间距、颈部活动度等情况,评价患者困难气道分级(Mallampati分级)。由于麻醉过程需施行镇静、镇痛治疗,因此对潜在困难气道患者可能诱发或加重呼吸道梗阻现象。此外,术中出血或术式改变等因素可能造成麻醉方式的变更,需术中侧卧位状态进行气管或支气管内插管,因此插管难度较平卧位时为高。如Mallampati分级≥3级者,建议慎重考虑是否采用此麻醉方式。
⑵呼吸系统
呼吸功能评估应通过呼吸系统疾病症状、体格检查与肺功能检查全面了解呼吸功能,以评价手术效果、手术风险与术后呼吸支持的时间。
重点了解呼吸道分泌物情况,对咳嗽、咳痰、咯血等应评估其严重程度。体格检查中应注意患者的一般情况(有无紫绀、营养不良、杵状指等)、观察呼吸频率与幅度。胸部X线检查对判断气管情况有帮助,还能明确肺大泡、肺实变部位等情况。肺功能检查用于判断呼吸功能受损的程度,为麻醉手术方案的制定提供最可靠的依据。
⑶心血管系统
手术造成一侧气胸后,纵膈摆动和胸膜、肺组织牵拉等因素可引起心率失常,所以术前注意心血管功能评价。综合分析ECG、心彩超等结果,必要时行冠脉造影等检查结果,评估心血管功能。
⑷其他情况评估
询问患者是否服用抗凝药物,术前检查胸背部硬外穿刺部位是否存在感染灶,胸椎棘突间隙是否清晰。检查桡动脉和足背动脉搏动情况,并进行Allen's试验。

⒉器械与药物准备
按手术要求与肺部病变特点,根据患者身高、体型和气管横径选定左或右双腔支气管导管的型号,并准备上下型号的导管各一条。其他物品包括单腔气管导管、吸痰管、喉罩、麻醉面罩、喉镜等全麻用品。纤维支气管镜应选择能通过双腔支气管导管内腔的型号。
麻醉期间若不采用机械辅助通气,麻醉机也必须处于备用状态。麻醉监测仪应能监测体温、IBP、CVP、BIS和PetCO2。准备测量IBP、CVP的相关物品,对重症患者应做好除颤仪及其他抢救措施的准备。静脉输注泵应包括TCI泵及普通输注泵。
除准备硬外膜麻醉药物(Lidocain,Ropivacain)、静脉麻醉及镇痛药物外,还应准备心血管活性药物、抗心律失常药,也应准备好血制品及人工胶体液等。

⒊麻醉前用药:
一般情况下抗胆碱药使用与其他手术类型的病人相似。镇静催眠药可使用咪达唑仑。剂量分别为Atropine 0.01mg/kg, Midazolam 0.04~0.06mg/kg。

⒋麻醉选择
硬膜外麻醉+静脉镇静镇痛复合麻醉,迷走神经局部阻滞麻醉。
胸腔镜胸壁穿刺部位一般位于第4和第7肋间隙,麻醉平面约需达到T2~T10,因此硬膜外麻醉穿刺间隙选择T7-8或T8-9。向头端置管3~4cm,给予2% Lidocain 2ml后5min,观察麻醉平面无异常者,分两次注入0.5% Ropivacain各3~4ml(即总量为6~8ml)。
静脉镇静镇痛治疗采用TCI模式施行,维持BIS值约55-75之间,根据各种治疗操作、手术部位与进程对镇静或镇痛的需求不同,适度地调整与平衡镇静或镇痛程度。常用的丙泊酚和瑞芬太尼效应室靶浓度分别为0.5~1.5μg/ml和0.5~2.0ng/ml。
迷走神经局部阻滞由手术医师实施,经术野对食道旁迷走神经干(左右两侧解剖略有不同)进行阻滞。迷走神经干旁粘膜下局部注射2% Lidocain 2~3ml。

⒌麻醉适应症
●无相关麻醉禁忌症
●心肺功能良好
●年龄18-65岁(相对)
●气道分泌少
●手术创伤小、步骤简单、时间短

⒍麻醉禁忌症
●过度肥胖
●心肺功能差
●呼吸道感染,气道分泌多
●手术方式复杂,时间较长

⒎常见术式:包括肺大泡切除术、肺肿瘤楔形切除术、胸交感神经切除术(手汗症)、胸壁肿瘤切除术、纵膈肿物切除术,肺叶切除入(简单)……。

编辑: sy850701 作者:董庆龙

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