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全国非气管内插管胸外科手术与麻醉研讨会12月4日在广州附一院顺利闭幕，丁香园记者在会议现场或会后对部分参会者进行了采访，也截取了网上讨论中部分参会医生的发言，供大家参阅。
非气管内插管下胸外科（腔镜）手术的麻醉指引
一、麻醉前准备
⒈病情评估
目的在于确定患者耐受手术与麻醉的能力。评估应以病史、体格检查、实验室检查与特殊检查为基础，对患者各器官功能进行全面了解与评估。术前评估的重点应集中在手术方式、气道情况、呼吸系统与心血管系统。
⑴气道评估
询问患者是否有睡眠打鼾现象。体格检查了解患者体型，颈部外形、牙齿、口腔、喉腔、舌头、张口度、甲颏间距、颈部活动度等情况，评价患者困难气道分级（Mallampati分级）。由于麻醉过程需施行镇静、镇痛治疗，因此对潜在困难气道患者可能诱发或加重呼吸道梗阻现象。此外，术中出血或术式改变等因素可能造成麻醉方式的变更，需术中侧卧位状态进行气管或支气管内插管，因此插管难度较平卧位时为高。如Mallampati分级≥3级者，建议慎重考虑是否采用此麻醉方式。
⑵呼吸系统
呼吸功能评估应通过呼吸系统疾病症状、体格检查与肺功能检查全面了解呼吸功能，以评价手术效果、手术风险与术后呼吸支持的时间。
重点了解呼吸道分泌物情况，对咳嗽、咳痰、咯血等应评估其严重程度。体格检查中应注意患者的一般情况(有无紫绀、营养不良、杵状指等)、观察呼吸频率与幅度。胸部X线检查对判断气管情况有帮助，还能明确肺大泡、肺实变部位等情况。肺功能检查用于判断呼吸功能受损的程度，为麻醉手术方案的制定提供最可靠的依据。
⑶心血管系统
手术造成一侧气胸后，纵膈摆动和胸膜、肺组织牵拉等因素可引起心率失常，所以术前注意心血管功能评价。综合分析ECG、心彩超等结果，必要时行冠脉造影等检查结果，评估心血管功能。
⑷其他情况评估
询问患者是否服用抗凝药物，术前检查胸背部硬外穿刺部位是否存在感染灶，胸椎棘突间隙是否清晰。检查桡动脉和足背动脉搏动情况，并进行Allen's试验。
⒉器械与药物准备
按手术要求与肺部病变特点，根据患者身高、体型和气管横径选定左或右双腔支气管导管的型号，并准备上下型号的导管各一条。其他物品包括单腔气管导管、吸痰管、喉罩、麻醉面罩、喉镜等全麻用品。纤维支气管镜应选择能通过双腔支气管导管内腔的型号。
麻醉期间若不采用机械辅助通气，麻醉机也必须处于备用状态。麻醉监测仪应能监测体温、IBP、CVP、BIS和PetCO2。准备测量IBP、CVP的相关物品，对重症患者应做好除颤仪及其他抢救措施的准备。静脉输注泵应包括TCI泵及普通输注泵。
除准备硬外膜麻醉药物（Lidocain,Ropivacain）、静脉麻醉及镇痛药物外，还应准备心血管活性药物、抗心律失常药，也应准备好血制品及人工胶体液等。
⒊麻醉前用药：
一般情况下抗胆碱药使用与其他手术类型的病人相似。镇静催眠药可使用咪达唑仑。剂量分别为Atropine 0.01mg/kg, Midazolam 0.04～0.06mg/kg。
⒋麻醉选择
硬膜外麻醉+静脉镇静镇痛复合麻醉，迷走神经局部阻滞麻醉。
胸腔镜胸壁穿刺部位一般位于第4和第7肋间隙，麻醉平面约需达到T2～T10，因此硬膜外麻醉穿刺间隙选择T7-8或T8-9。向头端置管3～4cm，给予2% Lidocain 2ml后5min，观察麻醉平面无异常者，分两次注入0.5% Ropivacain各3～4ml（即总量为6～8ml）。
静脉镇静镇痛治疗采用TCI模式施行，维持BIS值约55-75之间，根据各种治疗操作、手术部位与进程对镇静或镇痛的需求不同，适度地调整与平衡镇静或镇痛程度。常用的丙泊酚和瑞芬太尼效应室靶浓度分别为0.5～1.5μg/ml和0.5～2.0ng/ml。
迷走神经局部阻滞由手术医师实施，经术野对食道旁迷走神经干（左右两侧解剖略有不同）进行阻滞。迷走神经干旁粘膜下局部注射2% Lidocain 2～3ml。
⒌麻醉适应症
●无相关麻醉禁忌症
●心肺功能良好
●年龄18-65岁（相对）
●气道分泌少
●手术创伤小、步骤简单、时间短
⒍麻醉禁忌症
●过度肥胖
●心肺功能差
●呼吸道感染，气道分泌多
●手术方式复杂，时间较长
⒎常见术式：包括肺大泡切除术、肺肿瘤楔形切除术、胸交感神经切除术（手汗症）、胸壁肿瘤切除术、纵膈肿物切除术，肺叶切除入（简单）……。
编辑: sy850701 作者:董庆龙
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