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全国非气管内插管胸外科手术与麻醉研讨会12月4日在广州附一院顺利闭幕，丁香园记者在会议现场或会后对部分参会者进行了采访，也截取了网上讨论中部分参会医生的发言，供大家参阅。
胸外科（腔镜）手术的麻醉指引
一、麻醉前准备
⒈病情评估
目的在于确定患者耐受手术与麻醉的能力。评估应以病史、体格检查、实验室检查与特殊检查为基础，对患者各器官功能进行全面了解与评估。胸外科手术患者，尤其是接受一侧全肺或肺叶切除术的患者，术前评估的重点应集中在呼吸系统与心血管系统。
⑴呼吸系统
呼吸功能评估应通过呼吸系统疾病症状、体格检查与肺功能检查全面了解呼吸功能，以评价手术效果、手术风险与术后呼吸支持的时间。
常见症状主要包括咳嗽、咳痰、咯血与呼吸困难。咳嗽、咳痰是呼吸道激惹的表现，多因感染、肿瘤刺激或压迫引起。咳嗽伴咳痰表明存在炎症反应，而肿瘤压迫与异物刺激多引起干咳。应了解咳嗽与咳痰的性质，警惕术中患肺痰液流向健肺。大咯血虽不常见，但易造成窒息，因此咯血患者麻醉时应注意诱导的平稳。炎症、水肿、支气管痉挛等均可造成呼吸困难，术前应尽量调整控制，呼吸困难的程度通常可反映呼吸系统病变的严重程度。
体格检查中应注意患者的一般情况(有无紫绀、营养不良、杵状指等)、判断气管插管的难度、观察呼吸频率与幅度。胸部X线检查对判断气管移位、受压的情况有帮助，还能明确肺大泡、肺脓肿、肺气肿、肺不张、肺实变等情况。
特殊检查包括CT/PET、MR、气管镜检查、支气管镜检查、支气管造影与肺功能测定等。气管、支气管镜检与造影利于明确病变的性质与范围，而肺功能检查用于判断呼吸功能受损的程度，为麻醉手术方案的制定提供最可靠的依据。
肺功能检查首先评价全肺功能，包括动脉血气、肺活量与肺容量。如有高碳酸血症、FEV1/VC低于49％或VC低于2L、最大通气量低于预计值的49％、残气量超过肺总量的49％、弥散功能降低49％等，提示全肺功能明显受损，手术风险增加，应继续评价单侧肺功能。单侧肺功能测定主要利用放射性核素测定单侧肺血流。若预计手术后FEV1低于0.85L，或切除的肺组织血流占肺总血流70％以上，则手术安全性明显降低。
⑵心血管系统
慢性呼吸系统疾患，尤其是慢性阻塞性肺病患，常导致肺实质的明显破坏，引起肺血管阻力增加进而导致右心肥厚与扩大，所以术前心血管功能评价很重要。综合心彩超、24h动态ECG、必要时行冠脉造影等检查结果，评估心血管功能及肺动脉压。
⒉器械与药物准备
按手术要求与肺部病变特点选择左或右双腔支气管导管。根据患者身高、体型和气管横径选定双腔支气管导管的型号，并准备上下型号的导管各一条。其他物品包括牙垫、双腔导管接头、专用吸痰管两条、气管导管钳、喉镜等全麻用品。纤维支气管镜应选择能通过双腔支气管导管内腔的型号。
选择具有容控和压控通气模式的麻醉机，麻醉监测仪应能监测体温、IBP、CVP、麻醉气体和PetCO2。准备测量IBP、CVP的相关物品，对重症患者应做好除颤仪及其他抢救措施的准备。
除麻醉药物外，还应准备心血管活性药物、抗心律失常药，也应准备好血制品及人工胶体液等。
⒊麻醉前用药：
一般情况下抗胆碱药使用与其他手术类型的病人相似。镇静催眠药使用应特别注意，COPD病人对苯二氮卓类药特别敏感，可减弱患者化学感受器对CO2的反应，导致CO2蓄积，因此应减量并慎用。
⒋麻醉选择
采用气管内插管的全身麻醉。
编辑: sy850701 作者:广州医学院第一附属医院
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