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全国非气管内插管胸外科手术与麻醉研讨会12月4日在广州附一院顺利闭幕，丁香园记者在会议现场或会后对部分参会者进行了采访，也截取了网上讨论中部分参会医生的发言，供大家参阅。
肺隔离技术的工作指引
肺隔离 (separation of the two lungs) 是指在气管隆突或支气管水平将两侧肺的通气径路分隔开的技术。此项技术在胸外科麻醉中具有里程碑的意义，使胸外科手术尤其是胸腔镜的应用得以长足发展。
一、肺隔离的指征
从为胸内手术操作创造理想的术野，到严重肺内出血的急症抢救，都需要应用肺隔离技术。早期的主要目的是保护健侧肺．但目前的主要目的在于方便手术操作，因此，不仅肺手术需要肺隔离．胸内其他器官的手术也需要肺隔离。
⒈绝对适应证：侧重考虑对健侧肺的保护和有效通气的支持。
⑴避免感染性分泌物、血液或血块污染阻塞健侧支气管和肺。⑵控制通气分布, 包括支气管胸膜瘘、支气管胸膜皮肤瘘、单侧巨大囊肿或大泡、气管支气管破裂、手术开放较大气道和因一侧肺疾患引起危及生命的低氧血症。⑶单侧支气管肺灌洗术。⑷电视引导下胸腔镜手术。
⒉相对适应证：侧重考虑便于手术暴露。
⑴为了便于手术暴露, 如胸主动脉瘤手术、全肺切除术、经胸骨正中劈开肺叶或肺段切除术、食管切除术以及胸内探查术等。⑵体外循环后单侧肺水肿。⑶两侧肺需采用不同的通气方式。
⒊禁忌证
肺隔离无绝对禁忌，但临床实践中有些情况则不宜使用。如存在主动脉瘤时插入双腔支气管导管可造成动脉瘤的直接压迫，前纵膈肿物存在时插入双腔支气管导管可造成肺动脉的压迫。食管气管瘘已放置食管内支架患者，双腔支气管导管可能造成气管膜部穿孔。理论上，插入双腔支气管导管时误吸的可能性增加，因此，饱胃患者应谨慎使用。
二、肺隔离的方法
临床上肺隔离方法包括双腔支气管导管、支气管堵塞器和单腔支气管插管等。各种技术有各自的优缺点，应根据患者病情与手术需要分别选用。
⒈双腔支气管导管
⑴左侧Mallinckrodt管的套囊内压较低，在15~20cmH2O之间，套囊内容量2~3ml即可完成隔离，套囊内容量超过3ml才能完成隔离者应调整导管位置。
⑵右侧导管特点是支气管套囊后导管侧壁有一侧孔，用于右上肺叶通气，若导管插入过深易导致右上肺不张。右双腔支气管导管行肺隔离时套囊内压较高，可达约40~49cmH20。
⑶优点：①利于对双肺进行吸引、通气，易行支气管镜检查。②肺隔离有效。
⑷缺陷：在于解剖变异时固定的导管设计不能发挥良好的隔离作用。
⑸操作：插管前检查双套囊后先将导管充分润滑，喉镜暴露声门后支气管斜口向上插入声门，管端进入声门时退出管芯，支气管套囊经过声门后左侧导管逆时针旋转90°（右侧导管则顺时针旋转90°）并缓慢推进导管至预计深度，插管即初步成功。聚氯乙烯导管与橡胶导管的设计不同，推进导管时不宜以遇到阻力为插管初步成功，聚氯乙烯导管推进中遇到阻力时可能造成肺叶、肺段支气管插管或支气管损伤。
⑹导管选择
①左/右侧导管 原则上右侧胸内手术应选择左侧导管, 左侧胸内手术应选择右侧导管。由于置入右侧导管后顾虑其侧孔与右上肺叶支气管开口不易准确对位, 影响右侧单肺通气时的肺泡通气面积, 因此当左侧胸内手术不涉及到左支气管部位时亦可以选用左侧导管。
②导管型号 选择能顺利置入气管内，并能正确到位的最大管径的导管，这有利于降低通气阻力和引流分泌物。胸部X线后前位平片中，胸骨锁骨端水平的气管内径测量值与选用适合的导管型号有显著性相关。测量气管内径在8~10mm时选用28F或30F导管，11 ~ 13 mm时可选用35F，14~15mm时可选用37F，16~18mm时可选用39F，19mm以上可选用41~45F导管。
⑺导管管端定位
双腔支气管导管管端正确到位的目的，一方面是为获得满意的肺隔离效果, 另一方面是保证单侧肺通气时的有效肺泡通气面积, 防止低氧血症。
①身高与置管深度的关系 一般身高170cm的成人患者导管尖端距门齿29cm，身高每增减10cm插管深度相应增减1cm。左侧导管正确到位时的置管深度与身高的回归关系，男性置管深度(cm)=0.11×身高(cm)+10.53，女性置管深度(cm)=0.11×身高(cm)+10.94。此方法简单易行，但未能符合所有患者的特点。
②导管方向 插管初步成功后应明确导管位置，右侧导管插管易成功，左侧导管易出现进入右支气管，遇到这种情况后先将套囊放气，导管后退至距门齿约20cm处（若此时通气可见到双侧胸廓起伏），将患者头部倒向右侧，同时将导管逆时针旋转再向下推进导管，导管易进入左侧支气管。上述方法不能奏效者使用纤维支气管镜引导插管。
③听诊法
简单易行，能初步判断导管位置是否不良，但不能发现导管堵塞肺叶支气管的情况。仅靠听诊法判断导管管端位置主观性强、盲目性大、准确性低、可靠性差。
听诊步骤如下：
ⅰ气管插管前进行双侧肺部听诊；
ⅱ插管操作认为导管到位后，检查导管的深度（刻度数值）；
ⅲ对气管套囊注气，建立通气后，双肺听诊并与置管前比较，两肺呼吸音应与置管前基本相同，否则应对导管深度进行调整，调整后重复上述所有步骤；
ⅳ向支气管套囊注气，然后进行双肺通气，双肺听诊并与支气管套囊注气前比较，两肺呼吸音应与置管前基本相同，否则应对导管深度进行调整，调整后重复上述所有步骤；
ⅴ首先对健侧进行单侧肺通气，双肺听诊注意患侧肺呼吸音是否消失，健侧应保持呼吸音清晰，同时注意气道压力和有否漏气；然后对患侧进行单侧肺通气，双肺听诊注意健侧应保持呼吸音清晰，患侧肺呼吸音是否消失，同时注意气道压力和有否漏气；否则应对导管深度进行调整，调整后重复上述所有步骤。
ⅵ注意：右侧双腔支气管导管插管后的听诊，特别要注意对右上肺叶的听诊。双肺通气时，气道峰压一般应≤ 20cmH2O，单肺通气时，气道峰压一般≤ 40cmH2O，对气道肿瘤、COPD或气胸等患者应结合具体情况考虑气道压力。
④纤维支气管镜（FOB）定位法
FOB是确定双腔支气管导管位置最可靠的方法，能在直视下准确完成管端定位过程。步骤如下：
ⅰ置入左双腔支气管导管者, 先将FOB插入右侧管腔, 在导管开口处可以见到气管腔、隆突、右支气管开口以及左支气管内已充气的支气管套囊（蓝色）；然后将FOB插入左侧管腔, 在导管端孔处可见到左支气管腔、左上、下肺叶支气管开口。
ⅱ置入右双腔支气管导管者, 先将FOB插入左侧管腔, 在导管开口处可以见到气管腔、隆突、左支气管开口以及右支气管内已充气的套囊（蓝色）；然后将FOB插入右侧管腔, 在导管端孔处可见到右中间支气管, 其前方可见右中、下肺叶支气管开口，通过右侧管腔内的远端侧孔可见到右上肺叶支气管开口。
ⅲ如果上述各部位未能窥视清晰, 说明导管有错位现象, 可以在直视下调整管端位置, 直到定位满意。
ⅳ改变体位后和术中有怀疑时，应及时用FOB检查, 以确保整个手术过程导管都处在最佳位置状态。
⑤管端错位的常见原因
ⅰ置管过深 选用偏细的导管容易置管过深。左侧导管置管过深时管端多处在左下叶支气管开口处，导致左下单肺叶通气。右侧导管置管过深时管端多处在右下或右中叶支气管开口处，导致右下叶或右中下叶通气，小套囊或导管壁可堵塞右上叶支气管开口。结果均造成单侧肺通气时肺泡通气面积减少，容易发生低氧血症。
ⅱ置管过浅 选用过粗的导管往往在管端未进入或刚进入支气管时已无法继续向前推进，使导管不能正确到位；或尽管选用导管适宜，但管端进入支气管不够深，支气管套囊可部分堵塞对侧支气管开口。置管过浅时管端容易脱位。
ⅲ管端发生旋转 置入右侧导管尽管深度合适，但因导管的支气管端发生旋转, 使其侧孔无法与右上肺叶支气管开口对准而造成管端错位。
ⅳ改变体位或手术牵拉肺脏时可引起管端错位 已固定妥善的导管可因患者头低位使管端向前推进约2.7cm，亦可因头部后仰使管端退出2.8cm，从而造成管端过深或脱位。
ⅴ右上肺叶支气管开口位置异常 正常右上肺叶支气管开口位于距隆突2cm左右的右支气管壁上，先天异常时此开口距隆突可不足2cm，或直接开口在气管壁上。置入右侧导管尽管“深度合适”，但导管支气管端的侧孔无法与右上肺叶支气管开口对准，使右侧单肺通气时缺少右上肺叶的通气。
⒉支气管堵塞器
首先置入尽量粗的单腔气管导管，在FOB辅助下将支气管堵塞器送入相应的支气管内，堵塞器的套囊充气后听诊确定肺隔离效果。
为防止堵塞器脱出，在改变患者体位前可将堵塞器略送入深部部位。支气管堵塞器有时较难送入支气管，以进入左支气管时为甚，可将堵塞器退回气管导管腔内，在FOB辅助下将气管导管送达支气管开口处，然后将堵塞器向前推送入支气管后，再将气管导管后退回气管适当位置即可。
支气管堵塞器的优点在于术后保留导管方便，双肺单肺通气转换方便，适用于气管狭窄使用双腔支气管导管插入困难的患者，也能用于小儿的肺隔离，以及用于手术方案改变需紧急采用肺隔离技术而双腔支气管导管插入困难的情况。
支气管阻塞器的固有不足是阻塞器套囊需放置在手术侧的支气管内，阻塞器内管腔纤细，内径仅2mm左右。支气管堵塞时非通气侧肺的萎陷需要主动抽吸、气体缓慢吸收或手术医师挤压肺组织完成排气，因此其主要缺陷在肺萎陷速度慢，分泌物吸引清除效果差，而且由于手术操作的影响，尤其在右侧支气管堵塞时易发生堵塞气囊的移位。堵塞气囊的移位不仅造成隔离失败，而且有可能堵塞气管或通气侧支气管造成窒息等。尽管支气管堵塞器的应用范围广泛，但与双腔支气管导管相比仍有隔离效果不稳定之嫌。
⒊支气管内插管
如将普通单腔气管导管置入左支气管，使右支气管与大气相通，可以达到肺隔离的效果，开胸后右肺亦能萎陷。但成人左支气管与气管的夹角平均 45°，右支气管与气管的夹角平均 25°，因此只有在FOB引导下，导管才能顺利置入左支气管，否则多数情况下是置入右支气管。缺点是术中不能抽吸患侧分泌物，置入左支气管的套囊定位困难，壁薄的导管有可能在咽后部扭曲以及导管往往不够长。如将普通单腔气管导管置入右支气管，套囊注气后正好堵塞右上肺叶支气管开口，使右上肺叶无法进行正常通气。因此用普通气管导管行肺隔离受到很大限制。Macintosh-Leatherdale导管是专用于肺隔离的支气管导管，具有置入左支气管和右支气管的导管。该导管集气管导管和支气管阻塞器的双重功能，惟支气管阻塞器是固定在气管导管管体上的。价格不菲，国内未进口。
编辑: sy850701 作者:广州医学院第一附属医院
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