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全国非气管内插管胸外科手术与麻醉研讨会12月4日在广州附一院顺利闭幕，丁香园记者在会议现场或会后对部分参会者进行了采访，也截取了网上讨论中部分参会医生的发言，供大家参阅。
欧阳葆怡：并非颠覆 而是补充和发展
丁香园通讯员：欧阳主任您好，非常感谢您参加本次丁香园专访。您能否介绍一下广医附一院非气管插管麻醉技术开展的情况？
欧阳主任：可以的。我们对非气管插管下实施胸腔镜手术的尝试是受到了台湾陈晋兴医生的启发，他曾做过非气管插管配合胸腔镜手术的麻醉。数年前我们曾看过意大利胸外科医师2004年发表在《胸外科学纪事》中关于在清醒单纯硬膜外麻醉下行单发性肺结节切除术可行性的报告，当时并未深究。这次我们去台湾进行了实地考察，觉得他的效果还可以。同时我们又对其方法进行了改进，提高了安全性及有效性空间。在院长何建行教授的支持和指导下，我们开始摸索。时间并不长，将近半年。由于尚处于摸索阶段，因此在患者选择上，我们首先从病人安全性考虑，必须保证病人的安全。因此选择了呼吸和心血管系统功能基本正常、肝肾功能较好的中青年患者。另外患者需要达到ASA评级1~2级，气管插管条件良好。因为虽然是非气管插管，万一支持不住，就需要马上完成气管内插管，必须保证插管条件是好的。这是一个安全性提前量的问题。另外要选择没有硬膜外麻醉禁忌证的患者。手术方面，要求术式要相对比较简单，最好能在一个小时左右就能完成，这个是安全性方面的考虑。
有效性方面，由于我们完全用胸腔镜做手术，穿刺点不像上世纪50年代那样高。那时为了完成Ⅰ期胸改，开胸，切除第一至第三肋骨，因此穿刺点就达到了颈7到胸2那么高。我们现在的穿刺点明显降低，原因主要由于观测孔在第八肋间隙， 操作孔在第六和第七肋间隙。因此我们的穿刺点明显下移。但是下移后有一个问题：这个位置的穿刺比其他地方穿刺难，因为中胸段的棘突呈叠瓦状下倾，直入法很难刺入硬脊膜外后间隙，多采用侧入法。这要求我们首先在这方面确保和提高硬膜外穿刺的技术。
有认为硬膜外穿刺是有创的，会不会发生不良反应。这方面直接依赖于对硬膜外麻醉适应症的把握以及操作过程中不应有的损伤有关系。比如说肝功能明显低下时可引起凝血功能障碍，穿刺后容易发生局部血肿，引起脊髓压迫性损伤。但不能说是硬膜外穿刺的问题，本身麻醉选择就是错的。提高技能后这方面应该能有所保证。
现在有部分医院，在全麻情况下，也会进行硬膜外穿刺，留置导管，用于术后椎管内镇痛。从这个角度来说，用它来做手术过程术野镇痛也应该是可以的。因此首先考虑安全性如何确保，再考虑有效性如何提高。
从上世纪五十年代，也就是60年前，药品状态、监测水平、还有认识水平等等都有待进一步提高。那时候达不到现在的条件。如今，随着大量新型药品的供应、监测水平以及认识水平的提高，这里我们非常强调现在不像之前的单纯的硬膜外麻醉，而是胸部硬膜外复合麻醉，在此过程中，我们采用喉罩进行非气管插管。然后进行SIMV通气。在患者自主呼吸情况下，患者的纵隔摆动及反常呼吸明显减少。
丁香园通讯员：您手术过程中有没有患者采用硬膜外麻醉，后来转入插管麻醉?
欧阳主任：迄今为止，所做的几十例中，没有一例转为插管麻醉的，但是我们随时做好这样的准备。因为要在侧卧位下要马上完成气管内插管，要做好所有准备，用纤维支气管镜引导插管，因为病人可能要出现危险了，我们无法改善。但是不能让患者出现危象时，觉得无法调控时再处理，不能让病人出问题。纤支镜引导可以插入双腔支气管导管，然后行肺隔离术，也可以插入单腔气管导管，需要时再放入支气管阻塞器。
丁香园通讯员：部分听众反映，非气管内插管进行胸外科手术和麻醉颠覆了以往的观念，从麻醉科医生的角度，您如何看这个新的手术？
欧阳主任：我不认为它是一个颠覆。它只是对既往硬膜外麻醉下实施胸部手术的方法予以补充，使之在更高的平台上实施。这个方法60年前就有。现在我们在有更新的技术和药品以及观念的情况下，使这种方法上升到一个新的平台。它补充了之前的方法，而非颠覆。在此需要特地强调的一点是手术医师和麻醉医师的密切配合与互相支持。在手术过程中，胸外科医师绝对不会指责我们，我们也不会责怪胸外科医生。在共同努力之下，完成这台手术。
丁香园通讯员：是不是就是说，这样的手术难度更大，对胸外科医生及麻醉科医生的技能要求也更高？
欧阳主任：的确。它要求胸外科医生施行胸腔镜的技能更为娴熟，更准确更快地完成手术观察、探查以及必要的切割。而麻醉科医生在上述所有情况下，都做好支持工作，在安全保障及有效性方面，步步做到，并通过监测仪，保持患者生命体征稳定。这对双方来说都是一个新的考验、一个新的要求。
丁香园通讯员：您能否谈一谈在胸外科手术中，非气管内插管麻醉的实施有哪些要特别注意的地方？
欧阳主任：第一，既然是非气管内插管，那就要确保患者没有缺氧，氧合状态良好。第二，虽然呼末二氧化碳分压有所增加 但要在可耐受范围之内，不能盲目增加。此外，血流动力学一定要稳定，镇痛效果一定要完善，病人镇静一定要好。但必须是保持在清醒镇静或者浅睡眠状态，保留呼唤应答能力，从而缓解患者的紧张和焦虑情绪，并阻断术中知晓。术毕唤醒病人时只想听到病人说：我睡了一觉；不想听到患者对术中情况的回忆与评估。在这方面有个问题我一直没能想通，意大利和日本的医生很注重术中清醒，不太强调镇静；但美国的《病人人权宣言》中明确规定患者在诊疗过程中不能遗留任何不良刺激的记忆，否则患者将以身心受到不良刺激的损害而将医生告上法庭，并且一告就赢，医方将付出大笔赔款，保险公司也不干呀。为何在这个问题上欧美之间差异这么大。按照目前国情，我们还是让病人在手术过程中睡上一大觉为好，别让他听到医生的交谈以及器械的敲击声，就算是能够应答，也应是顺行性遗忘，不存在术中知晓的问题。从而避免发生不必要的医疗纠纷，甚至出现医闹。另外，膈神经一定要阻滞，不会发生呛咳，以便于操作。这样的话，麻醉科医生及手术操作者都能较为顺利地进行操作。
丁香园通讯员：关于单肺通气低氧血症一直是比较棘手的问题，请您谈一谈手术中出现低氧血症的处理策略？有何预防措施？
欧阳主任：在单肺通气中发生低氧血症很重要的原因，是非通气侧肺的缺氧性肺血管收缩受到了抑制。全身麻醉时吸入麻醉药对缺氧性肺血管收缩有明显的抑制作用影响比较大，肺短路有明显增加，会造成脉搏氧饱和度不能稳定住，甚至发生下降。在吸入麻醉中，这是比较明显的。一旦缺氧性肺血管收缩完成，则这一现象就消失了。
但现在没有实行吸入麻醉，因此没有吸入麻醉药物影响。但胸段硬膜外麻醉之后，胸部血管扩张，包括肺部血管也会有一定程度扩张。但这种扩张的两侧是平衡的，缺氧性反应没有受到影响。因此说在氧合方面，一般供氧情况下，吸入气氧流量1~2L/min，不超过5L/min，又是在一个气道开放的条件下，因此一般可以维持稳定。因为单肺通气有一个肺没张，因此会有二氧化碳自主排出障碍。单纯通过高频通气，二氧化碳分压不会下降，因为它根本没排出来，而是积聚在血液里面。因此二氧化碳分压如果上升在一定允许范围内，呼末二氧化碳分压在50mmHg左右不会对病人产生明显的影响。患侧肺复张之后，二氧化碳马上排出来，就没问题了。
丁香园通讯员：非气管内插管麻醉与气管内插管相比的优势在哪里？
欧阳主任：它的优势首先就是可以减少或消除病人对吸入麻醉药对机体引起的一系列不良反应。第二个，以往做的手术都是需要进行气管插管。但是有一部分病人本身就具有插管困难的这种指征，造成了病人插管过程中的困难及损伤，甚至对患者术后的影响也明显增加。
现在我们进行不是气管的插管，而是放喉罩，管道没通过声门，就不存在这个问题。但是在放喉罩的时候，需要注意一点：最好使用第三代双管喉罩ProSeal，若胃内有返流，即可以通过导管引出，以避免返流造成的误吸。这是它的优势所在。
另外，国外学者认为这种方法能够降低手术应激引起的内源性激素反应，可以减少手术后呼吸不良事件的发生率，缩短住院日。对这些优势我们还需通过实践去验证。
到目前为止就我个人来说，并没有考虑到经济问题。非气管插管是不是更便宜呢？这个没有详细测算。如果它能够比吸入麻醉更便宜一些，那只能说是巧合。便宜并不是我们启动非气管插管的初衷。我也不敢说它是不是比以前的更贵。我们只是希望通过这种调整，使麻醉效果更完善 ，对病人的损伤更小，把不必要的损伤降到更低，使术后恢复更快，留院时间更短。总的花费就减少了，并非是说单一的麻醉费用的问题。
丁香园通讯员：您刚刚谈到做这个手术的初衷，您能否跟我们详细聊一聊
欧阳主任：这样的手术，60年前就开展过。那时，大量的胸改和肺叶切除都用这种方法。但现在跟以前不一样，我们现在在一个更新的平台上应用这种方法。这样的方法可行性到底如何呢？正好台湾的陈晋兴医生在做这方面的工作，我们就派了一组人去实地考察并进行了分析，评估了我们开展的条件，看到底效果怎么样，所以说现在只是摸索探讨增加自己体会的阶段。现在我们还不能说是在推广应用，不敢说这句话。通过这次平台，只是希望能知道麻醉界一些同仁，他们认为这样的方法的可行性如何。之前和国内麻醉专家谈到这些问题时，他们是极力反对这种方法。但是他们反对的最根本原因就是安全性问题，众所周知，由医学会主持的麻醉意外/纠纷评估会中，与硬膜外麻醉有关的占了多数，因此我们目前试行的胸部硬膜外复合麻醉下实施胸腔镜肺手术很容易令业界同仁产生疑虑。
行医宗旨第一条就是安全，他们考虑安全性问题。我们也在安全性方面尽量多做工作。
就目前所做的几十例手术情况来说，基本没什么问题，效果都比较好，术中也都没有插管。但在台湾陈晋兴医生的报告里，有术中需要立即插管急救，出现了台上大出血，马上要开胸。
到目前为止我们没有发生这种情况，但我们要做好事先的准备工作，要有这种思想意识。
希望通过这种方式 探讨不局限于一种麻醉方式来做胸外科手术的麻醉方式，使60年前的这种硬膜外麻醉在新时代上升为一种新的复合麻醉，而且对病人也是安全有效的。
至于如何评估胸段硬膜外复合麻醉下实施胸腔镜肺手术的优势，仅从目前的个案来说不能就此下结论，陈晋兴的报告也只是30例的对比结果。近十年内意大利和日本的医生在这方面做了一些探讨，但对比研究的样本量都较小，有的还是个案报告。因此必须通过大样本的对比研究，对多种因素进行对比分析后才能做出科学的客观的结论。在此过程中还需根据目前实施情况对方案不断地进行调整和完善。只有在这种麻醉方式的安全性、有效性、可行性和实用性等方面获得业界同仁的共识后，才能推广应用。就目前实施过程而言，其操作明显比标准气管内全麻复杂，使其实用性受到影响；硬膜外麻醉的创伤和风险明显高于气管内插管，涉及到安全性的保障问题，等等。这些问题均有待进一步完善。我们仅希望进一步完善后的这种麻醉能够成为拟行胸腔镜肺手术患者中的特定人群的一种安全有效的麻醉选择方式。
丁香园通讯员：我们看到您非常诚恳地抛出这样一个话题，拿出来讨论，我们觉得这次会议开的非常好。
欧阳主任：丁香园在麻醉这方面还是做了不少努力的。把这话题在丁香园里抛出之后，我们可能就会被人骂了（笑）。但的确这个是正常现象。当然，这个“骂”其实就是大家一起在探讨，为的都是病人的安全。若大家知道，我们已经把病人的安全性放在首位考虑，那就会理解我们所做的了。至于以后是不是能推广，我个人认为，这不是麻醉科单方面的问题，同手术医生有直接关系。手术医生所在的单位首先必须能开展比较先进的胸腔镜手术。胸外科医生必须能非常娴熟地做胸腔镜，麻醉方面，麻醉药物以及麻醉医师技术能力都要有提高，双方面的配合才能完成非气管插管胸腔镜手术。如若不具备这个条件，就会有一定的危险性。如果条件不够，就用一种简单的、安全性更高的方法，而不用改为非气管插管。即便出现大出血，也不用再更改麻醉方式。因此说，这是一个双方的配合。我们这边的优势就在于胸外科的水平、技术、配合、设备水平都相当高，他们的发展也带动了我们的发展。在最开始做胸腔镜时，我们本身在肺隔离方面就做得不错，所以也就支持了胸腔镜的发展。因此说我们的麻醉和胸外是相辅相成，同时发展的。
丁香园通讯员：谢谢欧阳主任接受我们的采访。
编辑: sy850701 作者:丁香园通讯员
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