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孙燕院士：靶向治疗提高内科治疗在肿瘤综合防治中的地位
靶向治疗提高内科治疗在肿瘤综合防治中的地位
中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 孙燕
孙燕院士
从临床肿瘤学近3年来的重要进展可以看出内科治疗是当前最热门的研究课题。分子靶向治疗的迅速发展和WHO关于肿瘤属于可控慢性病的论述，使临床肿瘤治疗的策略有了本质性的变革，从治疗增殖活跃的细胞增殖，到阻断肿瘤发生发展和转导过程中的分子生物学事件包括基因、受体和激酶等。内科治疗在肿瘤综合防治中的任务更重。
分子靶向治疗
肿瘤分子靶向治疗无疑是目前最受重视的热点研究课题。近十年来，每年都有很多新的分子靶向药物问世，已有的分子靶向药物也不断增加新的适应证。其中比较重要的包括吉非替尼、厄罗替尼治疗肺癌；贝伐单抗治疗晚期肺癌、大肠癌和肾癌；利妥昔单抗(美罗华)治疗表达CD20的B淋巴细胞癌；曲妥珠单抗(赫赛汀)治疗Her一2高表达的乳腺癌；索拉非尼治疗肾癌和肝癌；伊马替尼和dasaLinib治疗慢性粒细胞白血病；西妥昔单抗治疗头颈部癌和大肠癌；伊马替尼治疗胃肠间质细胞瘤(GIST)和axitinib治疗甲状腺癌等。近两年对于晚期肾癌，美国FDA就批准索拉非尼(sorafenib、舒尼替尼(sunitinib，sutent)和temsirolimus(torisel)三种靶向药物，都在一定程度上提高了临床疗效。
肿瘤内科治疗的新时代
代肿瘤内科治疗的发展只有半个多世纪的历史。攻击的靶点主要是抑制增殖迅速的肿瘤细胞的DNA合成，也就是我们常说的“细胞毒”，对正常细胞也都会有相当程度的“不良反应”。而分子靶向治疗针对的是细胞癌变过程的受体或转导过程中关键的酶，攻击的目标与化疗是不同的。当然，我们也必须注意靶向治疗也会有“副作用”，并不是没有不良反应。
近年来在这一领域内出现很多针对表皮生长因子受体(EGFR)、血管内皮生长因子受体(VEGF)及其他受体的单克隆抗体或转导过程中关键的激酶的小分子药物。酪氨酸激酶能够提供细胞能量，在细菌信号传导通路中作用非常重要。酪氨酸激酶抑制剂(TKI)伊马替尼是最早作用于细胞传导通路的药物，对慢性粒细胞白血病和胃肠间质细胞瘤都有突出的疗效，被认为是二十世纪末的“神奇聪明药物”。所以，我认为分子靶向药物无疑是内科肿瘤学前进中新的里程碑。
由于分子靶向治疗仍然处于发展的初期，目前还没有国际公认的分类。但我们从作用的部位或针对的靶点可以大致分为两大类：①作用细胞表面的药物主要是单克隆抗体。这类药物单用大多有一定疗效，能明显提高化疗或放疗的疗效，从而已经有多种此类药物进入美国NCCN所制定的常见肿瘤治疗规范。2008年ASCO会议一个重大的亮点是针对EGFR的单克隆抗体西妥昔单抗C一225)能够提高化疗治疗非小细胞肺癌的疗效。②另一种分类是根据治疗靶点的多少分为单靶点药物和多靶点药物。大家可以理解两种分类是可以互相包容的。
目前，将能够抑制两条或多条细胞信号传导通路的小分子酪氨酸激酶抑制剂称为多靶点药物，例如索拉非尼、舒尼替尼和范得他尼等，这3种药物作用的靶点类似，但具体细节也有不同。特别是多靶点药物能否提高化疗疗效是当前临床研究的重点之一，但迄今阳性结果不多。TKI和化疗序贯应用也是当前研究的热点，日本学者报道的WJTOG临床研究结果说明在化疗之后用TKI维持可以提高生存率的结果引起多方面的重视。TKI在亚洲晚期非小细胞肺癌一线治疗的初步结果也令人振奋，远期结果将在今年后半年报道。
内科防治应当在肿瘤综合防治中多作贡献
和50年前比较，没有人不承认肿瘤多数具有全身性内因和外因的基础，不单纯是局部病变。手术和放射在一定病期仍然是重要的根治性手段，但辅助内科治疗和术后、放疗后的序贯内科治疗对治愈率的提高也很重要。所以，内科治疗的对象不再全是晚期病人，在根治中也会有一定贡献。我国几位临床肿瘤学元老提出的综合治疗原则和目标在今天仍然具有重要指导意义。
现代医学的发展，有一个令人鼓舞的现象是将肿瘤从分子、受体、信号转导方面的研究与病因学、预防和治疗很好地连贯了起来。随着对肿瘤发生发展的深入了解，针对肿瘤发病的分子机制包括关键基因、调控分子和受体的认识，针对表皮生长因子受体(EGFR)、血管生成因子受体(VEGF)的单克隆抗体、酪氨酸激酶抑制剂和基因治疗已经开始始应用于临床常见肿瘤的治疗，成为临床肿瘤学最突出的亮点。可以说，分子靶向治疗开启了肿瘤防治的新领域。我相信并且热衷于术前内科(新辅助)治疗和术后辅助或序贯内科治疗，对癌症发生原因和发展过程的进一步了解，使我们对预防和干预发生重大兴趣，更期盼癌前期的内科预防或干预。前面已经述及疫苗预防已经进入临床实践，那么分子预防、内分泌干预、及早免疫调控、治疗EGF或VEGF是否也值得考虑？我们所研制的肺癌微阵列图谱能否转化为早期诊断的参考数据？能否根据找出的关键基因开展预防或干预措施？都是应当思考的。
编辑: blue 作者:丁香园通讯员
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