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食管癌术前新辅助治疗：术前放化疗？术前化疗
傅剑华教授
傅剑华，男，1965年1月出生，福建人，中山大学肿瘤防治中心胸科教授、主任医师、硕士生导师。现任肿瘤防治中心副主任、中山大学肿瘤医院副院长。
1987年毕业于中山医科大学临床医学系，并相继攻读临床肿瘤学硕士及博士学位。1987年以来一直在中山医科大学肿瘤医院从事胸部肿瘤外科临床研究与实践，对胸部肿瘤如食管癌、肺癌、乳腺癌、纵隔肿瘤等的诊断、外科手术及综合治疗有丰富的临床经验，尤其对食管癌的临床研究及非血管支架介入治疗胸部恶性肿瘤有深入的研究。
社会兼职：
广东省医学会肿瘤学分会委员兼秘书长
广东省抗癌协会食管癌专业委员委员兼秘书
《食管外科》杂志编委
《中华实用医药杂志》杂志常务编委
研究方向：
1. 食管癌以手术为主的综合治疗；
2. 晚期食管癌的姑息治疗；
3. 胸部非血管支架介入的实验及临床应用研究；
4. 食管癌术后的胃肠动力学研究。
科研经历：
1990年在国内首先报道“经口食管腔内置管术治疗晚期食管癌”，1996年在广东省内领先开展了“气管支气管支架的临床应用研究”，同期在国内首次提出“选择性程式治疗食管重建术后食管胃吻合口良性狭窄”，临床取得满意效果。主持广东省科委课题“沉默IAPs基因，增加肿瘤化疗敏感性作用及其机理”，广东省卫生厅医学科学基金课题“局部晚期食管癌单纯根治术与术后放化疗的随机对照研究”。曾参与研究与食管癌、肺癌有关的国家“973”计划攻关课题和多项省、厅级课题。
迄今已发表论文20余篇，多篇论文在国内、国际会议上交流。参与《广东省常见病基本诊疗规范. 食管疾病》的制定，2002年1月曾作为特邀专家赴越南最大的医院胡志明市Chao-Ray Hospital进行手术演示及作学术报告。
所获奖项：
1.“经口食管置管术治疗晚期食管癌” 获1992年中山医科大学医疗成果三等奖（第1完成人）。
2.“食管癌治疗新技术系列研究”获1998年广东省科学技术研究成果三等奖（第2完成人）。
3.“经胸骨正中切口双侧肺肿瘤同期切除术系列研究”获1996年中山医科大学医疗成果三等奖（第三完成人）
4. 论文“三种类型腔内管姑息治疗晚期食管癌的对照研究”（第一作者）获2001年第九届广东省自然科学优秀学术论文奖；
5. 论文“单纯支架置入术与支架置入术后放疗或/和化疗治疗晚期食管癌的随机对照研究”获2002年全国肿瘤大会优秀论文奖。
食管癌术前新辅助治疗：术前放化疗? 术前化疗?（节选）
中山大学肿瘤防治中心胸科 傅剑华 杨弘
局部食管癌患者传统的治疗方式为手术切除，手术切除是实现疾病局部控制的最佳治疗手段，但ⅡA～Ⅲ期的食管鳞癌单纯手术切除治疗的5年生存率仅为20．64％～34．00％，许多患者在手术后不久即出现转移或局部复发，导致疗效不尽如人意。单纯手术的不良预后以及复发疾病的模式促使在治疗方案中加入辅助放疗、化疗或放化疗，其临床研究的结果混杂不清，大部分令人失望，因为这些研究较小而缺乏统计学意义，基于2年或3年生存率的分析，目前尚无循证医学证据支持，术后化疗[3]或术后放疗可以提高食管癌患者的预后，术前放疗也未得到证据支持，焦点因此转移至新辅助治疗，包括术前放化疗(Chemoradiotherapy，CRT)和术前化疗。新辅助放化疗的目标在于利用化疗的放射增敏作用以减小肿瘤大小和最大程度实现局部控制。本文主要是比较这两种治疗模式在食管癌综合治疗中的作用。
新辅助放化疗和新辅助化疗的机制
新辅助治疗有以下优点：①肿瘤血运完整，有利于保持靶病灶局部化疗药物强度和氧浓度；②术前患者耐受性较好；③可降低肿瘤病期，提高R0切除率；④早期消灭亚临床远处转移灶；⑤减少术中肿瘤种植转移；⑥术前放化疗还具有互相增敏的协同作用；⑦可作为肿瘤对化疗药物体内敏感性的评价。但对于新辅助治疗无效的肿瘤患者，则会影响手术切除的时机，甚至出现病情进展；新辅助治疗可能增加围术期并发症发生率与死亡率，尤其是吻合口瘘、心肺并发症的发生率；而且可能导致放疗、化疗毒性相关性死亡。
新辅助放化疗和新辅助化疗的治疗方案
20世纪70年代，食管癌的化疗以单药为主，其中有效率较高的药物包括5一氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、丝裂霉素、博来霉素、长春碱类等，有效率仅为15～30%。80年代开始应用以顺铂、5-Fu为基础的联合化疗方案，而且顺铂和5一氟尿嘧啶联合化疗方案成为治疗食管癌的标准方案，有效率约可达40%～58%。术前化疗周期一般为2～3个疗程，术前化疗与手术之间的间歇期为2～4周。进入90年代后期，随着紫杉醇、多西紫杉醇、伊立替康、奈达铂等新一代化疗药物的应用，也开始应用于食管癌的新辅助化疗。
20世纪80年代，开始开展食管癌术前放化疗，化疗方案多采用顺铂5一氟尿嘧啶的联合化疗方案，或以5-Fu为基础的化疗方案，化疗周期多为2个，放疗总剂量为20～45Gy，分割剂量1.5～3.7Gy；术前放化疗与手术之间的间歇期为2～4周。80年代多采用序贯放化疗，研究发现，同期放化疗疗效更好，所以，从90年代起，推行同期放化疗。术前放化疗的I临床有效率为57%～83.3%。近来，也有研究运用紫杉醇、伊立替康、异长春新碱等新一代化疗药进行术前放化疗的Ⅱ期临床研究，取得良好的效果。
小结
对于局部可手术的食管癌治疗，新辅助化疗和放化疗这两种治疗模式均存在许多的问题，比较这两种治疗模式的潜在优势很有必要。术前新辅助化疗或放化疗均有使患者显著获益的证据，但新辅助放化疗可使病人显著获益更多；当评价治疗两种病理类型肿瘤的效果时，发现新辅助放化疗对鳞癌和腺癌病人均有利，而新辅助化疗仅对腺癌病人有利。可见，对于95%以上的食管癌为鳞癌的中国，广泛开展术前放化疗并手术的治疗模式，对患者潜在的获益将更大。
本文所引用的研究资料多开始于1994年以前，因此诊断、分期、治疗和疗效评价的方法反映了那一时期的临床实践。目前临床研究计划中的所关注的重要问题，如效应大小的论证、统计学分析方法、样本大小和研究持续实践等问题在那一时期并未严格应用。尽管meta分析已包含了独立估计作为敏感检验，但结论的可靠性希望有更加严格的、大样本量的临床随机对照研究加以验证。
治疗前应用CT、PET／CT、食管超声内镜进行更准确的分期，加强食管癌分子生物学特性的研充，对放化疗敏感性的预测，筛选出更合适的患者；选择新一代的化疗药物，应用现代的放疗技术，减少其毒副作用；充分的术前准备，手术质量的严格控制，加强围术期并发症的预防，保障手术安全有望进一步提高术前综合治疗的疗效。我国属于食管癌高发国家，与西方国家的食管癌相比，在病因及发病年龄等流行病学、病理类型、手术方式等诸多方面都有很大差异，我们必须在这方面加快步伐，积累自己的经验，探索出有中国特色的方法，提高我国食管癌的治疗水平。
编辑: blue 作者:丁香园通讯员
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