曾昭冲教授：腹盆部肿瘤的放射治疗--复旦大学附属上海中山医院经验
(四) 肝细胞肝癌肾上腺转移的放射治疗
肾上腺是肝细胞肝癌常见转移部位，尸检发现转移率为 8%，但其治疗方面的报道很少，最佳治疗方案仍然不确切。一些个例报道尝试利用手术、介入栓塞化疗、瘤内无水酒精注射或外放射治疗肝癌肾上腺转移。已有报道肾上腺转移手术切除患者可以获得较长的生存期，但是肝癌患者若发现肾上腺转移属于晚期，这是因为肝细胞癌肾上腺转移的同时常伴有肝内肿瘤无法切除或癌栓、淋巴结转移、骨或肺部等远处转移，这些情况都不适合手术切除肾上腺转移灶。经动脉介入栓塞化疗在理论上认为有效，因为肾上腺病变和原发性肝癌一样，富有血供，但由于导管导入肾上腺动脉和肾上腺的栓塞，在解剖学上比较困难，实际上通过血管介入难以实施。瘤内无水酒精注射对比较小的病灶有效，但对大的病灶效果欠佳。在本研究中，我们回顾总结了肝细胞癌肾上腺转移的放射治疗效果。
我们回顾性地总结 22 例肝细胞癌肾上腺转移患者，其肝内肿瘤通过手术或介入栓塞化疗, 肾上腺转移灶通过外放疗，剂量为 36～54Gy(中位剂量 50 Gy)。结果为 14 例肝细胞癌肾上腺转移患者出现疼痛症状，外放疗后 11 例(78.6%)疼痛得到完全缓解，并维持到死亡；2 例(14.3%)得到明显缓解，但仍需要止痛药治疗。73%(15/22)病例的肿瘤明显缩小。全部病例中位生存期为 10 个月。未发现因肾上腺转移灶致死，副反应轻微。
肝细胞癌肾上腺转移对放射治疗敏感，外放疗是比较好的姑息性治疗方法，且安全。本研究结果对进一步深入肝细胞癌肾上腺转移的放疗提供强有力依据。
(五) 肝细胞癌骨转移的放射治疗
临床上肝细胞癌骨转移远较肾上腺转移的多见，因为肝癌骨转移患者出现疼痛是迫使患者就诊的最主要原因。骨转移性肿瘤的治疗方法较多，可以外科手术、内外放射治疗、骨膦治疗和止痛药物对症处理，介入栓塞化疗也限于个例报道，对肝细胞癌骨转移进行全身化疗一般认为效果不佳，中位生存期仅 3个月，对肝癌骨转移灶进行外放射治疗的报道不多且病例数少，即使病例数较多，也缺乏肝细胞癌骨转移的预后因素分析。我们报道 105 例原发性肝癌骨转移，详细分析肝癌骨转移的分布特点、影响预后的因素，中位生存期达到 6 个月，其 1、2、3 年生存率分别为 21.9%、11.1%、2.8%。98%的骨转移病人疼痛症状可以得到缓解；影响预后的因素为诊断肝癌骨转移时的 AFP、γ-GT 水平、伴有软组织影、合并其他远处转移及肝内病灶控制情况。
二、肝内胆管细胞癌
(一) 肝内胆管细胞癌术后辅助放疗
多数作者主张肝内胆管细胞癌的治疗应该积极手术，因为只有切除肿瘤，才有可能获得长期生存。然而，即使扩大手术范围，肝内胆管细胞癌病理学检查切缘阴性仅占 15%至 26%。术后的放射治疗就是基于这个事实，通过放疗来杀灭残存在手术区域的亚临床灶，从而减少术后复发和延长生存期。
我们收集最近 7 年的病例，能接受手术切除肝内胆管细胞癌 144 例病人，其中 105 例未接受术后放疗，39 例术后放疗，其结合与不结合术后外放疗的中位生存期分别是 607 天和 579 天，其 1、2、3、5 年生存率，放疗组为 73.0%、40.0%、27.3%、11.7%，非放疗组为 71.4%、37.5%、24.9%、10.0%，比较其相对危险度(RR)为 0.933，P=0.804。能接受手术切除的病人，放疗与不接受放疗对生存情况无明显影响。
由于缺乏术后放疗的指证，病人到我们科接受放疗是非随机的，依肿瘤的大小、医生的偏见、病人的意愿决定是否放疗。尽管如此，在我们报道的临床资料中，接受或不接受外放疗的病人，其肿瘤的分期、位置均相似。外放疗组的病人分期或许晚些，表现在其淋巴结转移率较多，特别是同步淋巴结转移发生率的比例，放疗组高于非放疗组，为 79.5%比 21.0%(31/39 比 22/105)，这些因素可能影响了术后放疗的效果，使我们得出术后放疗无效的结果，因为淋巴结转移患者预后差。其次，本研究的病例数相对较少，尤其是将病人再分为伴或不伴有同步淋巴结转移。还有，我们没有甄别出切缘阳性或阴性。最后，本研究未将全身化疗与放疗结合，化疗结合放疗，既可以预防远处转移，又可以提高胆管细胞癌对射线的敏感性。因此，肝内胆管细胞癌术后是否辅以放疗，仍值得今后进一步探讨。
(二) 不能手术切除肝内胆管细胞癌的放疗
对不能手术切除的胆管细胞癌患者，但肿瘤局限在肝内，无肝外远处转移灶，可以进行姑息性放疗。我们总结我科最近 7 年 40 例肝内胆管细胞癌患者，因其肝内肿瘤不能手术切除接受外放疗， 例 (15%) 放6疗后肝内肿瘤完全缓解，10 例(25%) 获得部分缓解，总有效率为 40%。
79 例肝内胆管细胞癌患者(40 例为不能手术，39 例为术后辅助放疗)，放疗前出现梗阻性黄疸 18 例，腹痛 24 例，体重下降或乏力(黄疸或腹痛除外)23 例。放疗后，15 例(83.3%) 黄疸明显缓解，16 例(66.7%)腹痛完全缓解(不需服用止痛药直到死亡)，6 例(25.0%)疼痛缓解但仍需服用止痛药，2 例疼痛未缓解，是由于出现腹部淋巴结转移。
69 例不能手术切除的肝内胆管细胞癌，放疗组(n=40)与非放疗组(n=29)的 1、 年生存率比较分别是 39.5%2比 14.7%、6.1%比 3.7%，中位生存期分别是 259 天和 157 天 (Log-rank p = 0.014)，两组差别有显著意义。生存率的多因素分析结果显示不能手术的肝内胆管细胞癌与预后有关的 6 个因素是：CA19-9 水平，CA19-9 越高，生存期越短；有症状、同步淋巴结转移、肝内病灶大、病理分级差的，其预后也不好；结合外放疗者，生存期则长。
(三) 胆管细胞癌伴腹膜后淋巴结转移的放疗
79 例肝内胆管细胞癌患者接受放疗，51 例(64.6%)伴有腹腔淋巴结转移，接受外放疗后 17 例(33.3%)转移淋巴结完全缓解，15 例(29.4%)部分缓解，14 例(27.5%)稳定，总有效率为 62.7%。由此可见，胆管细胞癌淋巴结转移的放射治疗较肝内病灶敏感。对照组 36 例伴有淋巴结转移，未接受外放疗，生存时间自发现腹腔淋巴结转移算起，其 1、2 年生存率和中位生存期，放疗组分别是 38.7%、12.8%、254 天，而非放疗组分别是 11.1%、0%、151 天(Log-rank P<0.001)。经过 Cox 多因素分析，放射治疗有明显效果，其相对危险度(RR)降至 0.389，P=0.003。非同步淋巴结转移(发现肝内胆管细胞癌后 1 个月以上方出现淋巴结转移)患者的预后明显好于同步淋巴结转移(发现肝内胆管细胞癌与淋巴结转移灶同时发现或相差不足 1个月)者，其相对危险度降至 0.557，P＝0.054。
编辑: jurgen 作者:丁香园通讯员
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