曾昭冲教授：腹盆部肿瘤的放射治疗--复旦大学附属上海中山医院经验
三、胃癌
(一) 胃癌术后复发转移类型和部位
胃癌根治性手术后仍有较高的局部复发率，T1N0、T1-2N0、T3N0、T4N0、T1-2N1-2、T3N1-2、T4N1-2 的患者术后临床诊断局部复发率分别是 0%、19%、50%、40%、24%、36%、56%；区域或局部总复发率、瘤床复发、腹壁疤痕种植、吻合口复发、淋巴结转移、腹膜播散、远处转移的临床和再次手术后证实的发生率分别为 38%/67%、21%/54%、-/5%、25%/26%、8%/42%、23%/41%、52%/22%。
复旦大学附属中山医院放疗科对 1995 年 7 月～2005 年 4 月期间确诊为胃癌，并在本院行胃癌根治手术后，可随访到出现复发转移的 139 例患者进行了回顾性分析。结果显示残胃复发占 9.4% (13/139)，吻合口复发占 16.5% (23/139)，肝脏转移占 38.8% (54/139)，腹腔淋巴结转移占 62.6% (87/139)，腹壁转移占11.5% (16/139)，盆腔种植占 7.9% (11/139)，肺转移占 2.9% (4/139)。在 87 例腹腔淋巴结转移患者中，胃周淋巴结转移占 13.8% (12/87)，胰周淋巴结转移占 31.0% (27/87)，腹主动脉旁淋巴结转移占 55.2% (48/87)，其中原发于胃底贲门癌患者腹腔淋巴结转移仅占 4.6%(4/87), 原发于胃体部的胃癌患者腹腔淋巴结转移占 32.2%(28/87), 原发于胃窦部的胃癌患者腹腔淋巴结转移占 63.2%(55/87)。不同原发部位胃癌术后复发转移情况见表 2。
这项研究的结论提示胃癌患者根治术后局部复发转移的部位主要发生在区域淋巴结，并以胰周和腹主动脉旁淋巴结转移多见，胃体和胃窦部的肿瘤患者根治术后较易出现淋巴结转移，因此我们术后预防性放疗主要针对胃体和胃窦部的胃癌患者，放射野应包括胰周和腹主动脉旁淋巴结范围。
(二) 胃癌术后腹腔淋巴结转移的补救性放疗
欧美的胃癌术后辅助治疗的指南明确指出放化疗结合是其标准治疗，旨在减少局部复发率，尤其是腹腔淋巴结转移。因此对局部复发的处理我们就称为补救性放疗。但是胃癌局部复发的补救性放疗的作用并未受到重视，我们对此进行了一项补救性放疗的回顾性研究。
复旦大学附属中山医院放疗科搜集了自 2000 年 1 月至 2005 年 12 月行胃癌根治性术后出现区域腹腔淋巴结转移且随访资料完整的 63 例患者，根据是否接受放疗分为未放疗组和放疗组。未放疗组 27 例被诊断腹腔淋巴结转移后，仅予全身化疗；放疗组 36 例则结合体外放疗，放疗前无症状者 18 例，有自觉症状者 18 例(主要为腹痛、腹胀、腰背酸痛等症状)。接受外放疗的 36 例患者中，腹腔淋巴结 CR 者 11例(30.6%)，PR 者 21 例(58.3%)，SD 者 4 例(11.1%)，总有效率达 88.9%。18 例有腹腔淋巴结压迫相关症状的患者，放疗中或放疗后均症状改善，缓解率达 100%。放疗组与未放疗组 1、2 年生存率分别为 39.7%和 16.7%、19.9%和 5.6%，中位生存期分别为 339 天和 136 天(P=0.004)。Cox 多因素分析显示外放疗为独立因素影响患者生存期，结合外放疗者其相对危险度明显下降(RR=0.299, P=0.002)。放疗组和未放疗组死于淋巴结未控致压迫者分别为 21.4%(6/28)和 41.7%(10/24)，死于全身转移者分别为 57.1%(16/28)和37.5%(9/24)，死于吻合口复发者分别为 7.1%(2/28)和 12.5%(3/24)，死于化疗并发症或其他原因者分别为14.3%(4/28)和 8.3%(2/24)，初步显示出放疗降低腹腔淋巴结致死性的作用。由此可见，放疗是胃癌术后腹腔淋巴结转移的有效治疗手段。目前临床上一旦发现腹腔淋巴结转移更多还是仅以化疗控制，当更换多个方案化疗失效后，多数患者体质状况恶化或出现多发远处转移，而失去放疗机会，因此放疗宜在发现后早期干预。当然主要死亡原因还是远处转移，因此化疗的地位仍很重要，只是与放疗在剂量和时间上的合理搭配尚需进一步的研究。
放疗组 36 例患者在放疗过程中，29 例有不同程度的消化道反应，但几乎都表现为食欲不振、恶心及可控制的轻度呕吐等 1、 级急性副反应， 1 例重度呕吐需补液支持治疗，2仅无急性胃肠道穿孔出血发生，未出现 2 级以上造血系统和肝脏的明显毒性反应，随访也未发现难治性胃溃疡、胃穿孔和肠管坏死以及肝脏和肾脏等晚发性损伤。通常认为胃的放射耐受剂量为 45~50Gy，当超过 55Gy 时有 30%~40%的患者会出现放疗后并发症。笔者放疗组的患者大部分照射剂量≤55Gy，占 78%。此外，文献报道的都是胃癌根治术后预防性放疗，靶区范围除了瘤床外尚须包括胃周、胰周、肝门、腹主动脉旁甚至脾门淋巴结，因此通常照射野面积要＞200cm2，而胃癌术后腹腔淋巴结转移的放疗属于补救性治疗，仅作累及野照射，故照射范围相对较小，放疗反应也相应较轻。随着适形放疗的普遍应用以及预防性地使用保护胃黏膜的药物，副反应的发生率将进一步减小。
此项回顾性研究提示胃癌转移淋巴结虽为腺癌，但对射线敏感性并不低，用常规分割放疗总量 50Gy就可起到姑息治疗的效果；除了有效缓解症状外，并可在一定程度上减少淋巴结压迫所致的死亡，延长生存期。
四、肾细胞癌
我们对 181 例肾细胞癌患者术后进行随访，并对 55 例Ⅲ、Ⅳ期肾细胞癌病例进行了分组对照研究。全组中Ⅰ、Ⅱ期病例的五年生存率为 95.8%，局部复发率为 3.2%，远处转移率为 4%，说明早期肾细胞癌手术后本身就具有低复发率和高生存率的特点。55 例Ⅲ、Ⅳ期病例中 29 例接受中位剂量为 48.5Gy 的术后放疗，放疗组和手术组的三年局部复发率分别为 6.5%和 26%(P=0.041)，三年生存率分别为 52.4%和13.8%(P=0.002)，三年远处转移率分别为 24%和 42.8%(P=0.174)。提示术后放疗对Ⅲ、Ⅳ期病例的局部控制和生存率有益，但对远处转移的控制无明显影响。
因此，辅助放射治疗应选择那些具局部或区域复发高危因素的病例进行，如切缘阳性、区域淋巴结转移、或肿瘤累及肾周组织等。肾细胞癌局限在肾脏内，或仅有肾静脉累及的病例，手术后本身就具有低复发率和高生存率的特点，可不考虑作术后辅助放疗。
通过一系列回顾性文献的回顾分析，下列一些具高危因素的肾细胞癌病例应采用辅助放射治疗：(1)无远处转移而不能完全切除的肿瘤(术前放疗)；(2)未完全切除，肉眼或镜下切缘阳性的；(3)局部晚期肿瘤，包括肾周脂肪浸润或肾上腺侵犯，单纯肾静脉或下腔静脉侵犯；(4)淋巴结转移。淋巴结转移与远处转移率和局部复发率升高相关，尽管术后放疗使局部复发率下降，但对生存率是否有益尚存在争议。
编辑: jurgen 作者:丁香园通讯员
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