曾昭冲教授：腹盆部肿瘤的放射治疗--复旦大学附属上海中山医院经验
五、肾盂输尿管癌
我们曾随访一组 46 例肾盂输尿管癌病例[8]，中位随访期 57 个月。全组病例男性 25 例，女性 21 例，中位年龄 70 岁(43~91 岁)。其中 24 例患者术后接受辅助放疗，中位放疗剂量为 50Gy。全组 46 例患者已死亡 16 例(35%)，3、5 年总体生存率分别为 57.49%和 35.13%，全组本病复发 22 例(48%)，远处转移 13例(28%)。总体生存率于本病临床分期明显相关(P=0.002)，Ⅰ、Ⅱ期与Ⅲ、Ⅳ期病例的五年生存率分别为53.72%和 18.24%。
在单纯手术和术后接受辅助放疗的分组对比中，术后放疗对本病的局部控制率明显有益(P=0.036)，局部复发率由 54.55%降至 20%。但术后放疗对本病的生存率的影响无明显的差异(P=0.431)，放疗组 3、5年生存率为 63.05%、52.54%，非放疗组 3、5 年生存率为 53.34%、26.64%。两组病例的远处转移率分别为 25%和 31.8%，都出现在病理分化 3、4 级病例，术后辅助放疗对本病的远处转移率无明显影响。
在本组病例的随访中，我们同样注意到本病在膀胱粘膜上的高种植复发率。全组有 18 例出现膀胱种植复发(39.1%)，其中位复发时间约 4.5 月。术后辅助放疗如果采用包括膀胱在内的半尿路照射，可以有效地降低本病在膀胱粘膜上的种植复发，其差别有显著意义(P=0.010)。由于半尿路照射的范围大，本组15 例接受半尿路放疗的患者中，2 例出现较严重急性肠道反应和膀胱刺激症状(3 级)，其余患者均表现轻度放射急性反应(1~2 级)。远处转移率高是本病主要的致死原因，也是手术和放疗等局部治疗能提高局部控制率却不能提高其生存率的原因。Brian[9]对一组 31 例肾盂输尿管癌术后辅助放化疗病例进行分组对照分析，大多数病例(28例)为局部晚期肿瘤(T3T4 或淋巴结阳性)，中位放疗剂量为 46.9Gy。有 9 例患者在术后放疗后接受 2~4个疗程化疗(MCV)。整组中位随访时间为 2.6 年，中位生存时间为 2.4 年。其中 16 例(52%)出现本病复发，9 例(29%)为单纯远处转移，其余 7 例(23%)局控失败，除 1 例外均在局部复发 8 个月内出现远处转移。5年总体生存率、疾病单项生存率、局控率和无远处转移生存率为 39%、52 %、67%和 48%。单因素分析表明同步放化疗对提高患者 5 年总体生存率和疾病单项生存率有意义(27% vs 67%, P=0.01 ，41% vs 76%,P=0.06 )。
由于肾盂输尿管癌的高局部复发率和远处转移率，我们认为应该对本病术后采取更积极的辅助治疗。对肿瘤细胞分化分级高(3~4 级)、临床分期晚(Ⅲ、Ⅳ期)、区域淋巴结阳性或切缘阳性的患者，都应该进行术后辅助放疗和化疗，以期消灭瘤床和区域淋巴结内的潜在病灶，减少继发种植和转移，提高局部控制率和生存率。
六、直肠癌
2001 年，结直肠癌协作组(CCCG，Colorectal Cancer Collaborative Group)对业已完成的 22 项关于直肠癌放射治疗的随机对照临床试验进行了 Meta 分析，2003 年，Glimelius B 等学者对世界上已经进行的42 项随机对照临床试验结果和 3 项 Meta 分析结果进行荟萃分析，结果均认为术后放疗可以使直肠癌患者局部复发率降低 30%~40%，但没有证据表明术后放疗可以提高生存率，即术后放化疗可以提高直肠癌患者的无病生存期。因此，医学界对直肠癌术后辅助放疗可以降低局部复发率获得了一致认同，但对改善生存状况则认为不能依赖单一的放射治疗模式。
传统的直肠癌的放射野定位是，上界：第 5 腰椎椎体下缘；下界：根据肿瘤远端边缘距肛缘的距离决定，如果肿瘤为高位，可顺利施行 Dixon 保肛根治术，下界可设定在闭孔下缘，如果肿瘤为低位，施行保肛手术有一定困难时，应该将下界设定至肛门水平。侧界：如采用前后两野对穿照射，两侧界应达真骨盆外缘 1~2cm；如采用三野等中心照射，两侧照射野应包括耻骨联合后缘及骶尾骨的 1/2。这种治疗野是 20 余年前提出，基于非全系膜直肠癌切除。目前直肠癌的手术切除已经广泛应用全系膜切除术，这种治疗方法局部复发率下降到 8.2%。
按传统的放射野对直肠癌进行术后放疗，20%以上的患者因并发症不能完成治疗，腹痛 10%~20%、腹泻 10%~30%、膀胱炎 13%、伤口延迟愈合 7%、肠梗阻 5%。如果能缩小放射野的范围，则可以减少患者的放疗并发症，我们收集 133 例直肠癌术后影像学诊断为区域局部复发转移，其发生率见表 3 和图 1所示，主要集中在真骨盆内，而骨盆外转移的比率很少。我们根据这 133 例直肠癌术后复发的部位，建议直肠癌术后放疗野的范围。为降低术后复发，目前世界有多项关于术前放疗的临床试验研究，已经证实术前放疗和/或联合化疗可以提高局部控制率，降低术后复发率，但是否延长生存率仍需进一步观察。根据附图，我们对放射野进行改良，重新界定直肠癌患者术后放疗的范围，建议放射野的上界在骶 1下缘，下界在双坐骨结节连线，内界平真骨盆内缘，侧野前界平腰椎前，如图 1 所示。我们对 56 例患者施行术后改良放射野治疗，放疗 44Gy/22Fx 后，缩小放射野至瘤床放疗 6Gy/3Fx。放疗结束后结合化疗。43 例接受常规放疗作为对照组，放疗剂量均为 50Gy/25Fx。结果是改良组 56 例 1 年后局部复发率为7.1%(4/56)，常规组为 7.0%(3/43)。改良组放射性肠炎(>Ⅱ°)、皮炎(＞Ⅱ°)、白细胞下降(＜4×109/L)分别为 23.2%、7.1%、8.9%，而常规组则为 39.5%、16.3%、16.3%。在放射性肠炎方面，改良组明显轻于常规组,两组差别有显著性意义(P＜0.05)。2 年生存率改良组与传统放疗组分别为 82.1%和 86.0%，无明显差异(P＞0.05)，长期生存率仍在随访中。
编辑: jurgen 作者:丁香园通讯员
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