王臻教授：儿童恶性骨肿瘤保肢手术临床研究进展
3.无创性可延长假体保肢术后应用固定长度的植入性人工假体会导致骨骼未成熟患者在生长期后两侧肢体不等长。随着假体技术的发展，可延长植入性人工假体开始应用于临床，它可以代偿患者在成长过程中出现的两侧肢体长度的差异。这种假体在心理上和功能上都利于患者的恢复，但是每次的延长过程需要开放性手术，术中术后可能会出现关节强直、神经损伤、感染等，甚至某些情况可能需要截肢。随后，这种假体被新出现的微创假体所替代。微创假体只需要一个小切口，就可以在麻醉下将假体进行延长。但是这种方法仍然具有麻醉风险和感染的可能。
上世纪九十年代，无创的可延长假体问世了。1990 年，Phenix 假体研发成功。这种假体可以通过体外的电磁场进行延长。电磁场可以使假体内的聚乙烯管融化，从而依靠其中的弹簧进行延长。实际上，每次可以延长 6～15mm，而延长过程还要视患者状况、软组织、弹簧的残余能量、假体位置等情况而定[29]。Wilkins 和 Soubeiran 等[30]报道了 6 位患者的 7 个 Phenix 假体的应用。其中 6 个假体是在保肢术后假体翻修术时植入的，仅一个假体是在标准治疗时植入。一名患者在摔倒后继发骨折、感染。6 位患者一共进行了 21 次假体延长(平均每次治疗延长 8mm)。假体延长大约需要 20～30 秒，仅伴随轻微不适。假体延长前或延长过程中，患者都被给予口服止痛药物。Neel 等[31]报道了 15 位远端股骨骨肉瘤患者的 18 处Phenix 假体的应用。所有患者一共进行了 60 次假体延长。最初的 15 处假体中，10 处是在原发肿瘤切除时植入的，5 处是在对标准假体膝关节系统进行翻修手术时植入的。60 次延长过程除 2 次外其余都在门诊所进行。平均每次延长 8.5mm(1～30mm)。平均随访 21.5 个月(12～33 个月)，最后的 MSTS 评分为 90%。因骨折、松动等原因一共进行了 8 次翻修手术，1 位患者因术后动脉血栓进行了截肢。Gupta 等[29]报道了7 位患儿，平均 12.1 岁(9～15)。患儿的假体延长在门诊无麻醉条件下进行，原理为电磁感应原理。平均随访 22.2 个月(14～30 个月)。假体平均延长 25mm(4.25～55mm)，膝关节屈曲为 110 度(100-120 度)。平均 MSTS 评分为 68%。2 人发生并发症，1 人发生屈曲畸形(25 度，随后被矫正，但最后死于肿瘤转移)。Gitelis 等[32]报道了 18 例膝关节周围肿瘤患儿在肿瘤切除后应用无创性植入性人工假体进行修复。平均随访 10.7 年(8～16 年)，男性平均年龄 12 岁，女性 9 岁。平均总延长 38 mm(10～76mm)，每次延长平均长度 8.5mm，ISOLS 功能评分为 83.5%。7 例并发症：5 例骨折，1 例松动，1 例感染。假体的功能评价和其他常规的功能假肢没有明显差别。以上结果显示，无创性假体置换方法避免了多次的手术和全身麻醉，并且有助于保持两侧肢体等长。
此外，对于那些切除骨段很小的非常年幼的患者，不适宜应用假体。目前有 50、70、90mm 三种型号的组件。假体植入允许的最小切除长度为 170mm。而当切除长度较大，假体需要定制以适合切除的长度[29]。
(二) 同种异体骨(关节)移植
移植用的同种异体骨是按严格的方法步骤采集并保存的。但是这种骨不具有诱导新骨形成的能力，即不具有骨诱导性[33]。理论上，由于同种异体骨可以早期得到软组织覆盖，其功能恢复较好。但是实际情况却往往并不是这样。目前，同种异体骨移植已取得了较满意的效果，但其仍存在很多并发症。术后并发症主要为感染、骨折、骨不愈合及延迟愈合。因此，并发症的因素在一定程度上限制了同种异体骨移植的应用。Robert 等[34]指出，骨关节同种异体移植的存活率较低，在高度恶性骨肿瘤保肢手术中，骨关节同种异体移植只能作为一种暂时的治疗方法。
因此，降低同种异体骨移植的并发症发生显得尤为重要。研究显示[35]，软组织瓣覆盖对同种异体骨移植重建具有重要影响，早期软组织瓣覆盖可以显著降低再手术率。其原因可能是软组织瓣可以覆盖并包裹同种异体骨，减少并发症的发生。Kumta 等[36]报道了一种增强同种异体移植物和宿主骨结合的技术。同种异体骨移植具有较高的并发症发生率，尤其是移植物-宿主结合位置处的骨畸形愈合。他在对 9 例儿童进行同种异体骨移植时，利用异体骨和患儿骨大小的差异，将患儿骨插入移植骨进行固定，并应用患儿骨半游离骨膜瓣包裹移植物-宿主结合位置。结果显示，8 名患者在 16 周内骨完全愈合。患者 3 周后即可进行早期负重活动。仅一位患者出现骨质疏松症。仅一位患者出现异体移植骨的骨折。
目前，同种异体骨移植由于自身的缺陷，其应用受到了一定制约。但是其联合移植(包括同种异体骨复合假体，同种异体骨联合自体骨移植等)的应用比较广泛，且效果良好，并发症发生率较低。
(三) 自体骨移植
1.带血管蒂的腓骨移植
若外伤或骨肿瘤切除后的骨缺损较小，则常规骨移植就可以达到治疗目的。但是当肿瘤整体切除并残留较大的骨缺损时，常规骨移植的效果往往欠佳。这种大块骨缺损的治疗仍然是一个难题。1975 年，Taylor 首先报道了应用带血管蒂腓骨移植对胫骨缺损进行重建。随后，相似的报道开始大量出现。1981年，Weiland 首次报道了应用这种方法对肿瘤切除后的缺损进行重建。带血管蒂腓骨移植由于其形状和机械特性，可以有效的修复骨干的缺损。大量的学者开始研究这种移植方法的技术、效果、预后等。虽然解剖学上带血管蒂骨移植物的供体区有很多，但从形状、机械强度、长度等方面来看，腓骨是最适宜的选择，非常适于骨缺损重建[37]。
腓骨经常用于上肢的肱骨、尺骨、桡骨重建和下肢的胫骨、股骨重建。由于它可以修复较大的骨缺损，因此肿瘤切除往往可以进行得更彻底，而其复发率也因此下降。研究显示，带血管蒂腓骨移植的骨愈合时间要短于传统的移植方式。虽然术后可能有局部并发症的发生(包括骨折、神经损伤、感染、移植物变形、骨不愈合及延迟愈合等)，但大多数情况都可以得到有效的处理，并不影响最终的效果。临床经验表明，手术可以造成血管床的破坏，感染、骨不愈合等并发症都与多次的再手术有关。而骨折和移植物变形等可以通过良好的固定来预防。
然而，腓骨体积较小，骨体不够粗壮，不能承受早期的负重。因此孤立的腓骨较为脆弱，即使它可以逐渐生长并变得足够粗壮，但那也需要数月的时间。在这段时间内，患儿肢体将不能承重。因此也有人以带血管蒂腓骨联合其他较为坚实的移植物进行移植。这样就可以保证患者术后早期的活动能力。此外，为解决术后肢体不等长和患肢生长的问题，有人提出了带血管蒂的骨骺移植重建。Innocenti[3839]等报道了包括干骺端和骨骺在内的带血管蒂腓骨移植。这是一种复杂的技术，可以有效地替代儿童患者的肱骨近端或桡骨远端，并允许移植后的骨骺继续生长。但这种技术目前很少应用于下肢，其适用范围和远期疗效还有待进一步研究。
2.自体肿瘤骨的灭活再植
瘤骨的灭活再植重建也是肿瘤缺损重建的常用方法之一。目前已报道过的灭活方法包括体外辐射、巴氏法(低温)、高温、液氮冷冻、微波等[40-44]。这类重建技术是原发恶性骨肿瘤保肢术中的一种简单有效的方法，是适合发展中国家的一种治疗选择。它的存活率较高，肌腱再附着较为有效，生物学重建也较为持久，并发症发生率也在可接受的范围内，并且避免了同种异体骨移植时带来的并发症。此外，局部复发的风险或移植骨因辐射处理而导致恶性肿瘤的风险都是不存在的。
目前瘤骨的灭活再植面临的主要问题是无血管性坏死和移植物的吸收。这类并发症主要发生在距离血运重建处最远的区域，常见于肱骨头，也可见于骨盆。辐射处理的移植骨在影像学上的改变不大，这就说明不会发生完全的替换，移植处会一直保留死骨骨架，而这些死骨需要金属制品的长期支持。因此学者推荐用带血管蒂腓骨移植作为重建的补充。
然而，对于儿童患者，瘤骨的灭活再植仅适用于骨干或扁骨，因为生长板的灭活会导致骨骼的变形和破坏。相比之下，灭活法重建更适用于骨骼成熟的患者，甚至包括那些行复杂骨盆重建的患者。因此，这种方法对于儿童仅具有一定的作用。但在某些情况下，它可以作为当植入性人工假体、生物重建、旋转成形术等无法施行时的一种暂时性重建方法。
(四) 同种异体骨复合移植
1.假体复合移植
骨肿瘤广泛切除后的重建方法有很多种。其中，应用金属假体的方法可以早期固定，使患者可以早期承受重量并较快恢复。但对于年轻人，这种方法的最大问题就是松动和机械性损坏。同种异体移植物复合假体的应用可以提高重建肢体的耐久性。这种复合假体可以促进同种异体移植物和宿主骨的生物整合，使肢体与金属假体实现共同负重。此外，同种异体移植物有利于软组织的再附着和患者功能与步态的改善[45]。王臻等[46]采用复合人工关节假体大段同种异体骨移植的方法治疗 16 例下肢恶性骨肿瘤患者，经 1.5?5.0 年随访，1 例死亡，12 例无瘤存活，3 例带瘤存活，多数患者术后获得了较好关节功能及生活质量。
2.自体骨复合移植
同种异体骨移植是保肢术重建的重要方法，但其不愈合、骨折、感染等并发症发生率较高。近年来化疗药物剂量的增加使骨不愈合等问题显得更为突出。同种异体骨可以提供骨干和早期的肢体稳定性，而带血管蒂腓骨瓣可以促进宿主和同种异体骨间的愈合。肿瘤切除后利用同种异体骨联合带血管蒂腓骨瓣移植进行重建，可以使同种异体骨的机械强度和带血管蒂腓骨瓣的生物活性相结合，防止同种异体骨的骨不愈合，减少骨愈合时间，利于患者的功能恢复[47]。
Moran 等[48]报道了 7 位行髓内游离腓骨瓣复合大段同种异体骨移植的患儿，平均年龄 10.5 岁，平均随访 36 月。发生 2 例骨不愈合，随后经再次移植手术治愈。腓骨、同种异体骨和自体骨间的平均愈合时间为 9 个月。无骨折和感染。出现 1 例供体腿骨不愈合。最后的平均膝关节活动度为 110 度。所有患者均恢复行走功能。结果显示，此种方法是一种儿童肿瘤切除后缺损重建的极好的选择。
编辑: yang 作者:丁香园通讯员
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