王臻教授：儿童恶性骨肿瘤保肢手术临床研究进展
五、并发症及防治
随着保肢手术的广泛应用和患儿生存时间的增加，并发症的出现有所增加。因此临床上必须进行大量的翻修手术来治疗这些并发症。并发症包括：骨折、感染、局部肿瘤复发、假体松动、骨延迟愈合或骨不愈合、肢体不等长、零件损坏、关节半脱位、无血管性坏死等[70]。
(一) 骨折
骨折是最常见的并发症，特别是在同种异体骨移植时。大多数骨折出现在保肢手术后 3～4 年。随着血管化作用和再生过程，同种异体骨的密度会逐渐降低并达到临近部位的自体骨的水平。骨折可能随着血运重建的过程而发生，也可能与手术位置的骨不连相关。儿童患者中骨折较为常见，可能就是因为儿童的血运重建更为广泛。自体骨移植重建后发生的骨折可能是由于较小的自体骨骼承受了正常的压力而导致的。而旋转成形术后的骨折可能与手术后肢体的去矿物质状态有关。大多数骨接合手术后的骨愈合在 9～12 月内完成。但辅助化疗可能会延迟骨愈合。临床上，除非伴随骨折或零件损坏，否则这些病例大多是无症状的[71]。
(二) 感染
目前的骨肿瘤治疗方法均伴随着较高的感染发生率，矫形外科装置感染 (ODIs)是截肢和功能结果较差的最常见原因。因此需要对目前的治疗方法进行改善，以减少感染的发生率和严重性。但完全预防 ODIs可能十分困难[72]。临床上大多数的感染发生在术后数周或数月，并伴随明显的临床症状和体征。Lee 等[73]对假体重建后的感染进行研究，结果 145 名患者中 18 名出现感染，其中葡萄球菌为主要致病菌。结果显示假体重建后感染不仅较难控制，而且也会影响患者的预后。在清创术延误 2 周以上、非骨水泥固定以及软组织缺损的情况下，感染控制比较差。
(三) 局部复发
局部复发可能预示着患者的预后较差。局部复发经常发生在临近手术部位的软组织处，也可能发生在骨与假体的连接处[74]。研究结果显示[75]，局部复发的危险因素为化疗反应性和切除界限。此外，肿瘤体积大于 500ml 也是危险因素之一。Picci[8]等指出，为减少保肢手术后的局部复发，如果术前化疗反应性较差，则需考虑进行广泛切除。对于局部复发的处理尚存在争议。目前，大多数人认为手术仍是主要的处理手段。对于局部复发，截肢术并不总是必要的，只要手术范围足够，广泛切除后辅以放疗也是一种较为可行的方法。
(四) 松动
目前，大块植入性人工假体被广泛应用于肿瘤手术后，以促进患者早期活动的恢复。假体的存活依赖于解剖学位点、假体种类和固定模式。因无菌性松动的发生，经常需要再次手术。但由于剩余骨骼的情况较差，二次插入假体往往较为困难，无菌性松动往往也会很快复发。 Cobb 等[76]报道了应用假体远端三板固定技术对需要再次手术或关节部分保留手术的 14 例患者的随访结果，最短随访时间为 4 年。结果表明这种三板设计可以很好地和骨皮质结合，促进骨机械性整合，使患者在 5 个月内恢复到了手术前的原有功能水平。结果提示，这种三板固定技术可以提供一个简单的、符合生物力学的人工假体的植入方法。肿瘤切除后仅保留少量的骨骼时就无法进行髓内固定，但这种三板固定法可以应用。
(五) 其他防治措施
保肢手术后造成的骨与软组织缺损有时会要求进行多次手术以保证软组织覆盖和骨的连续性。腓骨踇长屈肌复合组织移植可以提供软组织和骨的一次修复。这种复合组织移植可以提供带血管的骨骼，并且骨骼上覆盖有肌肉。它拥有长 6～9cm 的可靠的蒂部，允许血管吻合在损伤区之外进行。而连向腓骨和骨膜的血管蒂位于踇长屈肌之后，从而使血管得到较好的保护。此方法中供体区的并发症也较少，患者在 6 月内恢复步态，并且拇趾趾间关节没有发生过伸的情况[77]。此外，有文献报道了[45]一种骨移植物的包被材料，它可以作为一种人工假体，阻止骨移植物的移动，并促进骨痂的形成，促进移植物与宿主间的愈合。已在动物实验中证明，这种材料的特殊生化和机械特性主要提供一个防止纤维组织内向生长的屏障，从而可以促进结合处的愈合。
六、结束语
随着影像技术、化疗技术、保肢技术、生物医学工程技术和材料学的不断发展，保肢术已成为儿童恶性骨肿瘤的标准治疗方法。但是儿童恶性骨肿瘤的治疗仍面临着很多艰巨的问题。外科医生的最主要任务就是在保证治愈的前提下对患儿肢体进行重建，使其尽可能正常地成长。但是各种移植物和手术技术的发展使外科的选择更加复杂和困惑。所以在临床应用过程中，外科医生必须充分考虑各方面的因素，严格遵循各种手术的适应征和要求，对患者采取个体化的保肢手术方案进行治疗，否则将失去保肢手术的真正意义。
参考文献略。
编辑: yang 作者:丁香园通讯员
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