伍钢教授：前列腺癌非手术治疗进展
华中科技大学协和医院肿瘤中心
伍 钢 赵 伟
一、 流行病学
前列腺癌是男性生殖系统常见的恶性肿瘤，其发病率的地区分布并不均衡：在发达国家前列腺癌占肿瘤新发病例的19%，而在发展中国家仅占5.3%[1]。美国1992～1997年前列腺癌发病率升高了60%，死亡率升高了23%。据2005 年统计，美国当年新诊断病例232 090人，占肿瘤新发病例的33%；同年死于前列腺癌的患者共30 350 人，占死于恶性肿瘤病例的10%，发病率和死亡率分别占全部恶性肿瘤的第一位和第二位。亚太地区的发病率低于西方国家。顾方六、刘振伟等[2，3]报道1991 年北京和上海前列腺癌发病率分别为3.43/10 万和2.40/10 万。但值得注意的是我国前列腺癌的发病率近年也明显升高，每年有18 万新诊断前列腺癌病例，4 万人死于前列腺癌。前列腺癌占住院比例也由2.2%(1981～1990)上升到4.7%(1991～2000)。死亡率和发病率的比值是反映肿瘤致死性的指标，虽然美国和中国的前列腺癌发病率差异显著(高达78 倍)，但是前列腺癌死亡率的差别要小得多(16 倍)，反映我国前列腺癌的治疗状况亟待改善。
二、 前列腺癌的细胞学分级和临床分期
肿瘤分期的目的是通过检查明确肿瘤的范围，提供预后的情况并指导治疗方案的确定。肿瘤分期可分为基于临床检查为基础的临床分期(Clinical Staging)和根据手术标本的组织和病理学检查为基础的病理分期(Pathologic Staging)两种。
(一) 前列腺癌的Gleason分级
Gleason分级以全部肿瘤的分化程度并兼顾生长方式及间质浸润状态为基础，考虑到同一前列腺癌标本中不同区域组织类型多样性的特点，采用5级10分制的表示方法。评分是肿瘤中主要结构加次要结构之得分。主要原发病变区分为1～5级，将次要的病变区也分为1～5级，1级分化最好，5级分化最差，两者级数相加就是组织学评分所得分数，应为2～10分。评分为2～5分属高分化，6～7分为中分化，8～10分为低分化。评分越高，肿瘤恶性度越高，预后越差。
(二) 前列腺癌的临床分期
目前国内外公认的前列腺癌分期标准是2003年修改的国际抗癌联盟(UICC)和美国肿瘤联合会(AJCC)联合制定的TNM分期法。
前列腺癌的临床分期检查至少要包括：常规体格检查、常规实验室检查、胸部X线检查、盆腔CT和/或MRI、全身同位素骨骼扫描(PSA＞20ng/mL或PSA＞10ng/mL并伴有骨骼疼痛)。尽管血清PSA值并不属于前列腺癌分期的实验室检查，但它是判断疗效和预后的指标。另外经直肠B超检查(TRUS)结果也可作为前列腺癌临床分期的参考依据。
三、 前列腺癌危险因素分析
根据血清PSA、Gleason 评分和临床分期将前列腺癌分为低、中、高危三类，以便指导治疗和判断预后[4]。
四、 前列腺癌的非手术治疗
前列腺癌的非手术治疗方法根据临床分期、细胞分化、患者年龄、全身情况、家庭经济状况和个人心理状态而定。其治疗方法主要包括：内分泌治疗、化疗、放疗和免疫治疗，应根据个体情况，选择合适的治疗方法。
美国统计了1983～1996年的17 762例局限期前列腺癌的治疗模式，结果30%的病人选择了手术，32%选择了根治性放疗，37%选择了等待观察，另有1%选择了手术+放疗。
(一) 等待观察
等待观察指主动监测前列腺癌的进程，在出现肿瘤进展或临床症状明显时给予其它治疗。其原理是根据前列腺癌的生物学特性所决定的。前列腺癌的平均发病年龄72 岁，癌肿呈惰性生长，肿瘤发展进程较为缓慢，加之老年患者多有伴发疾病，故有适应症者可选择等待观察。
1. 等待观察的适应症
(1) T1-T2、年龄≥70 岁；(2) Gleason评分<6；(3) PSA < 10ng/ml ，PSA倍增时间>10 年。
2. 等待观察的禁忌症
(1) 预期寿命较长的高危肿瘤患者；(2)在等待观察时有进展或转移的证据。
对临床局灶性前列腺癌(T1-3，Nx或N0，Mx或M0)适合根治性治疗的患者，如选择等待观察治疗，患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。对于等待观察的病人密切随访，每3～6 个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间。对于DRE、PSA检查(每3～6个月)和影像学检查进展的患者可考虑转为其他治疗。Bill-Axelson 等[5]报道了一项包括695 病例的随机性研究。研究中将患者随机分为等待观察组(Watchfulwaiting，WW)组和耻骨后根治性前列腺切除术(radical retropubic prostatectomy，RRP)组，中位随访8.2 年。其结论如下：(1) 等待观察组在总死亡率、疾病特定死亡率、转移风险、局部进展等方面的风险均高于前列腺癌根治术处理组。这种效果在65 岁以下的患者中更为明显。(2) 在考虑治疗副作用等基础上仔细确认等待观察的适应症。(3) 以PSA速率、直肠指检(1次/6 月)、临床症状等为参考依据决定是否治疗。(4)若相关观察指标进展应积极选择根治性治疗手段。
编辑: yang 作者:丁香园通讯员
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