伍钢教授：前列腺癌非手术治疗进展
2. 内分泌治疗的常见不良反应：在过去的20 年中采用内分泌治疗的患者生存率显著提高。由于众多晚期前列腺癌的患者采用去势治疗，因此应熟悉其引发的常见不良反应。常见的副反应包括潮热(50%～80%)、骨质疏松症(1.4%～2.6%)、勃起功能障碍(50%～100%)，其他的副反应包括贫血、肌肉松弛、乏力、抑郁、精力和体力下降、脂肪增加、认知功能下降等。
(四) 晚期前列腺癌的化学治疗
近年来， 随着化疗药物的不断更新以及多药化疗方案在其他肿瘤化疗中取得的显著疗效得到广泛承认，人们开始重视前列腺癌的化疗。化疗适宜手术后或放疗后肿瘤复发、对内分泌治疗不敏感的原发性肿瘤，其单独应用不可能治愈原发病变，主要是作为晚期前列腺癌的辅助治疗，或用于消灭潜在的转移灶，延长患者术后的生存期。目前美国FDA批准用于前列腺癌化疗的药物Docetaxel、Zolidronic Acid、Mitoxantrone、Estramustine。
最近两项Ⅲ期研究表明，对于激素难治性转移性前列腺癌患者，以Docetaxel基础的化疗方案，可使死亡危险分别降低24%和20%[13, 14]。
TAX327 研究为前瞻性、多中心、随机、Ⅲ期临床研究，共纳入1006 例既往未接受过化疗的患者，所有患者均为激素治疗失败的转移性前列腺癌，多数患者年龄在65 岁以上，既往接受过激素治疗及放疗或手术，被随机分为3 组，一组接受泰索帝每周方案，即6 周中有5 周接受每周1 次泰索帝(Docetaxel)30mg/m2，联合泼尼松；第二组：泰索帝75mg/ m2，每3周1次，联合泼尼松；第三组：米托蒽醌(Mitoxantrone)12mg/m2，每3 周1 次，联合泼尼松。主要研究终点为总生存率(该指标是公认的评估前列腺癌患者治疗益处和总体危险的最佳指标)；次要研究终点为疼痛缓解率，前列腺特异抗原(PSA)缓解率，无疼痛、PSA无进展 奏MP竄 、肿瘤前列腺癌是唯一最先发生骨转移，而非内脏转移的实体肿瘤，超过90%的患者会发生骨转移。在初次确诊的前列腺癌病人中， 有10%～20%并存有骨转移灶。症状主要有疼痛、病理性骨折、脊髓压迫、活动受限，高血钙等。处理方案是酌情选择内分泌治疗、化疗、放疗或者双膦酸盐治疗，辅以镇痛药物治疗。
1. 内分泌治疗
包括完全雄激素阻断疗法(MAB)和间歇性雄激素阻断疗法(ISA)。一旦进展至雄激素非依赖型，则此方法疗效较差。
完全雄激素阻断疗法可以最大限度地去除雄激素对前列腺癌细胞的促生长作用，被认为是晚期前列腺癌最好的内分泌治疗方式。但其总的生存期仅能延长3～6 个月。MAB 不可避免地出现雄激素非依赖性，因而不可能治愈本病，病人长期用药生活质量下降而且其还有治疗费用高的缺点。间歇性雄激素阻断疗法(ISA)可以延长雄激素非依赖性前列腺癌出现的时间，进而可较好的控制病情，降低治疗费用，提高生存质量，延长生存期。
2. 放射治疗
骨转移的一大特征是局部或全身疼痛，常为持续性，且不缓解。放射治疗可使大多数患者的疼痛得以缓解。分局部放疗、半身放疗(HBI)和放射性核素内照射治疗。局部放疗常用3Gy/F，10 次，止痛率70%-80%，持续时间较长。半身放疗要用于止痛剂无效，其他治疗方法(化疗、内分泌治疗、局部治疗) 无效的多发性转移病人疼痛剧烈时，较少使用。 放射性核素在前列腺癌骨转移导致的多灶性骨痛的治疗有一定疗效。89锶和153钐是常用的放射性核素。Ⅲ期临床研究显示单独应用89锶或153钐可以显著减少新发骨转移灶，降低骨痛症状，减少止痛药用量。最常见的副反应为骨髓抑制，由于前列腺癌病人多为老年人，骨髓储备功能差，加之晚期病人多有贫血，故同位素内照射在前列腺癌应谨慎使用。
3. 双膦酸盐
唑来膦酸(zoledronic acid)是第三代双膦酸盐，它可通过直接抑制破骨细胞的活性，对成骨性病变同样有效。不仅具有持续缓解骨痛，降低骨相关事件的发生率，延缓骨并发症发生的时间，而且还具有抗肿瘤、凋亡及抗增殖作用。但应注意此类药物抑制破骨细胞的骨吸收作用，降低骨的更新及矿化作用，可引起骨软化。药物几乎完全经肾脏排泄，肾功能不全者应慎用。推荐剂量：唑来磷酸4mg，静脉15 分钟滴注，每4 周一次。为了避免药物对肾功能的损害，静脉滴注时间不少于15 分钟。研究证明，唑来磷酸4mg，15 分钟静脉滴注对肾功能无明显影响，与安慰剂比较无显著差异。
4. 镇痛药物治疗
世界卫生组织(WHO)已经制定了疼痛治疗指南，也适用于前列腺癌骨转移患者。镇痛治疗必须符合这一指南，规律服药(以预防疼痛)，按阶梯服药(从非阿片类药物至弱阿片类，再至强阿片类药物的逐级上升)，还要进行适当的辅助治疗(包括神经抑制剂、放疗、化疗、手术等)。
五、 小结
我国近年来随着物质生活的改善，人均寿命的延长，以及诊断技术的提高，前列腺癌的发病率呈明显上升趋势。但由于其发病隐袭，当出现症状时，多数已属中晚期，失去了行根治性手术的机会。而患者越来越不愿意接受观察等待，而更愿意接受内放射治疗或激素治疗[15]。因此如何正确根据其临床分期，采取相应的治疗方案，改善病人的症状，提高病人的生活质量，延长病人的生存时间，一直是临床所关注的中心。前列腺癌各种非手术治疗近年成为医学界高度重视的课题，关于非手术的疗效的研究也越来越多。如何科学有序、有机的综合各种治疗手段，达到协同增效的作用，从而最终使患者受益，是我们继续努力研究的方向。
参考文献（略）
编辑: yang 作者:丁香园通讯员
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