伍钢教授：前列腺癌非手术治疗进展
(二) 放射治疗
放射治疗在局限期前列腺癌的根治性治疗中占有重要的地位，在晚期前列腺癌的姑息止痛治疗中亦有重要作用。主要适合于A2～D1期的前列腺癌患者。放射治疗在低风险、中度风险、高风险患者中的5年PSA无复发存活率分别是85%、50%、3%。
放射治疗根据治疗方式可分为外照射和近距离治疗两类。外照射(External radiation)包括常规放疗、适形放疗(3D-CRT)、调强适形放疗(IMRT)、影像引导下的放疗(IGRT)等；近距离治疗(Brach therapy)则是将密封的放射源或后装的源容器置于人体自然管腔(口腔、鼻咽腔、食管、肠道等)内，或等距离均匀地植入肿瘤组织内，或敷贴于病灶表面，均属于近距离治疗。
1. 前列腺癌外照射治疗技术
前列腺癌最常采用的外照射技术是"四野箱式照射技术"，简便易行，仅需常规模拟，且费用低廉，常规外照射剂量多给予65～70Gy，该剂量对T1～T2 期病人，7～10 年的无PSA复发生存率是65%，但局部分期较晚的T3 期的病人效果较差，无PSA 复发生存率仅仅是24%。常规外照射时直肠和膀胱接受了高剂量的照射，限制了前列腺原发灶放疗剂量的提高。
目前国内外关于前列腺癌放射治疗的研究表明[6, 7](图3)，提高靶区的照射剂量，可提高前列腺癌的局部控制率和无复发生存率。 尽管目前前列腺癌的最佳照射剂量尚未明确，但多数学者认为，前列腺癌获得最大治愈几率的照射剂量最少是78～81Gy。三维适形放射治疗(3D-conformal radiotherapy，3D-CRT)和调强放射治疗(Intensity-modulated radiotherapy， IMRT)等技术允许进一步提高前列腺的照射剂量，大大增强了放射治疗的疗效。近几年逐渐应用于前列腺癌治疗并成为放疗的主流技术。尤其调强放射治疗是三维适形放射治疗的新扩展，除了拥有三维适形放疗的优点之外，调强放射治疗还要求射野内诸点的输出剂量率能够按照要求的方式进行调整，能更好地保-0.24 Tc 护多次盆腔放疗及手术史。
并发症：并发症包括短期并发症和长期并发症。通常将一年内发生的并发症定义为短期并发症，而将一年以后发生的并发症定义为长期并发症。这些并发症主要涉及到尿路、直肠和性功能等方面。前列腺癌近距离照射的短期并发症有尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状，排尿困难和夜尿增多。大便次数增多及里急后重等直肠刺激症状、直肠炎(轻度便血、肠溃疡甚至于前列腺直肠瘘)等。长期并发症以慢性尿潴留、尿道狭窄、尿失禁为常见。在性功能障碍方面的并发症优于常规EBRT和外科根治术。总之，前列腺癌近距离治疗是继前列腺癌根治术及外照射以外又一种有望根治局限性前列腺癌的方法，疗效肯定、创伤小，尤其适合于不能耐受前列腺癌根治术的高龄前列腺癌患者，但应严格掌握适应症，并拥有很好的放疗设备和医技队伍。
3. 术后放疗的价值
前列腺癌切除术后做辅助性放疗主要适用于；(1) 前列腺良性增生切除术后发现有癌变，在A期以上者；(2) 对于术前高PSA水平，根治性前列腺切除术后切缘不净或肿瘤已穿透包膜，有精囊或局部侵犯者；(3) 根治性前列腺切除术后复发者。体外照射范围主要局限于前列腺区及周围组织。有盆腔淋巴结转移时也可照射盆腔。根治性前列腺切除术后有复发者做放疗可得到很好的局部控制。
Michel Bolla于2005年报道了一项关于前列腺癌术后放疗价值的研究[10]，该研究纳入了1005例前列腺癌患者，平均年龄65岁，随机分为两组：一组根治术后立即行辅助放疗，另一组行常规监测。随访平均5年后，辅助放疗组的生化无进展生存率为74%，显著高于对照组的52.6% (P < 0.0001)，辅助放疗组的临床无进展生存率也显著提高，并且局部瘤灶复发率也显著低于对照组。研究结果同时显示：尽管辅助放疗组的2~3级晚期副反应增加，但在放疗组未发现严重的毒性殹O咎? &反应，与对照组差异没有显著性。从此项研究可以看出，行前列腺癌根治术的晚期前列腺癌患者，包括已侵犯前列腺包膜外(pT3)或有阳性手术切缘的患者，在手术后辅助放疗可以提高生化检查无进展生存率和控制局部瘤灶的进展。
4. 几种放疗方式与手术的疗效比较
关于各种治疗方案单独治疗前列腺癌的疗效国内外进行了大量研究，PATRICK等[11]2004年报道从1990~1998观察了2991例T1~T2局限性前列腺癌病例，以bRFS(biochemical relapse-free survival)为观察指标，分别给予粒子植入(PI)、低剂量外照射(EBRT) <72Gy、高剂量的EBRT≥72Gy、粒子植入联合EBRT(COMB)和前列腺癌根治术(RP)。结果显示RP、高剂量的EBRT、COMB、PI单独治疗临床分期T1-T2前列腺癌的生物化学失败率相似，四者临床无病生存率无统计学差异。低剂量的EBRT的效果与上述治疗方法相比较差，差异有显著性。同时手术的尿失禁、性功能障碍并发症发生率明显高于其他根治性治疗，而肠毒性较低(表5)。
我们综合近几年国内外治疗前列腺癌的几种主要方法，对其疗效和副反应作了比较。疗效分别以10年总的生存率和10 年无病生存率为标准，副反应主要包括肠毒性、尿失禁、性无能。(表6，表7)
(三) 前列腺癌的内分泌治疗
前列腺癌的内分泌治疗曾作为中晚期前列腺癌的治疗方法，首先由哈金斯(Huggins)和Hudges于1941年提出，二人的此项成就荣获1966年的诺贝尔医学奖。其原理是根据绝大多数前列腺癌细胞生长依赖于雄激素的存在，减少体内雄激素作用可明显抑制前列腺癌细胞生长。主要通过以下途径达到减少雄激素的目的：(1)通过抑制垂体促性腺激素的释放，达到抑制睾丸酮的产生。(2)双侧睾丸切除，去除睾丸酮产生的源地。(3)直接抑制类固醇的合成，减少睾丸酮的生成。(4)竞争抑制靶组织中雄激素的作用。治疗方案主要包括：去势治疗(手术去势和药物去势)、抗雄激素治疗和全雄激素阻断治疗三种。
1. 适应症[12]：(1)晚期前列腺癌，包括N1 和M1期(去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)；(2)局限性早期或晚期前列腺癌，但无法行根治性前列腺切除或放射治疗(去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)；(3)根治性前列腺切除术或根治性放疗前的新辅助内分泌治疗(去势、最大限度雄激素阻断)；(4)配合放射治疗的辅助内分泌治疗(去势、最大限度雄激素阻断)；(5)治愈性治疗后局部复发，但无法再行局部治疗(去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)；(6)治愈性治疗后远处转移(去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)；(7)间断性内分泌治疗(去势、最大限度雄激素阻断)；(8)雄激素非依赖期的雄激素持续抑制(去势)。
编辑: yang 作者:丁香园通讯员
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