老年高血压相关舒张心力衰竭药物治疗选择
发布日期：2011-07-28 15:28 文章来源：互联网
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5.治疗策略及药物选择
目前心衰标准治疗药物已由传统的心衰常规治疗——“强心、利尿、扩血管”转变为以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”：“ACEI/ARB、b受体阻滞剂、利尿剂(有时加用地高辛)” 。循证医学研究已证实当代治疗——神经内分泌学说、心脏同步化（CRT、 CRT-D）均取得了巨大成功。如拮抗RAS系统可降低心力衰竭死亡率25-30%；β-Blocker可降低心力衰竭死亡率30-40%；CRT、 CRT-D可降低心力衰竭死亡率30%。
5.1老年高血压并发心衰的治疗策略
应兼顾心力衰竭和高血压指南和老年人专家共识的原则，结合具体年龄（老年早期或老老年期甚至长寿期）、全身及其他靶器官状态和预后进行评估------治疗用药须个体化、综合治疗十分重要，包括生活方式调节和心理治疗等。
老年人降压的目标：根据现有的高血压指南和老年高血压合并心力衰竭的临床试验（我国高血压防治指南、WHO/国际高血压学会高血压防治指南、JNC7、老年高血压诊断与治疗专家共识、高龄高血压患者降压治疗研究-HYVET等）的结果，老年≥60岁血压控制目标应<130/80mm Hg，高龄老老年≥80岁应<150/80mm Hg，而单纯收缩期高血压患者舒张压≥70mm Hg（J型曲线）。
5.2根据指南的药物选择
HFNEF/ HFPEF（舒张功能衰竭为主）的治疗原则上要重视几个方面：积极控制血压达标；控制房颤心率和节律；应用利尿剂:以缓解肺瘀血和外周水肿；血运重建治疗：适用于冠心病伴有症状的或可证实的心肌缺血患者；逆转左室肥厚，改善舒张功能：可应用ACEI、ARB、β受体阻滞剂等，不推荐应用地高辛；如同时有收缩性心衰，以治疗后者为主。而根据老年特点，药物应该小剂量开始滴定。但目前尚缺少充分循证医学根据，主要针对生理异常和原始病因！
目前长期治疗舒张性心衰的随机临床研究不多，如VALIDD、 PEP-CHF，CHARM和I-PRESERVE研究等。但研究结果令人失望，列举VALIDD、 PEP-CHF研究结果，ACEI和ARB均未能使左室收缩功能正常的心衰患者在改善预后方面获益。
VALIDD（Valsartan In Diastolic Dysfunction: Effect of the Angiotensin II Antagonist Valsartan on Diastolic Function in Patients with Hypertension and Diastolic Dysfunction）研究：高血压有左室舒张功能不全证据的患者入选，随机分为缬沙坦组（186例）和安慰剂组（198例）。两组可同时接受其他非抑制RAS的降压药治疗，使SBP <135mmHg，DBP <80mmHg。治疗38周。应用组织多普勒成像技术观察二尖瓣瓣环心肌运动舒张速度E’，治疗后与基线比较的改变值为主要终点。结果E’与基线比较，缬沙坦组增加0.60cm/s，安慰剂组增加0.44cm/s，两组治疗后与基线比较均有显著改善（P均<0.0001），但两组差异无显著性（P= 0.29）。该研究表明高血压患者降低血压可改善左室舒张功能，而与降压药种类无关。
PEP-CHF（The Perindopril in elderly eople with chronic heart failure study）培哚普利治疗老年人心力衰竭研究10。该研究入选850例≥70岁的舒张性心力衰竭患者，随机分组接受培哚普利或安慰剂治疗平均2.1年，培哚普利未能显著减少主要终点事件（死亡或心力衰竭住院，P=0.545），但仍有某些益处，包括显著改善心功能、增加6分钟步行距离、减少最初1年治疗期间的心衰住院率（P=0.033）。该研究表明：对老年舒张期心衰患者，培哚普利没有改善预后但可减少心衰住院和改善症状。
TOPCAT（Treatment of Preserved Cardiac Function on Heart Failure with an Aldosterone Antagonist）研究是国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验，共入选4500 例年龄>60 岁，EF > 45 %的心衰患者。随机接受醛固酮拮抗剂（螺内酯）或安慰剂治疗。醛固酮在刺激心肌胶原形成及抑制细胞外基质逆转中起了重要作用，因此有望醛固酮拮抗剂（螺内酯）能对收缩功能正常的心衰患者起到有益作用，临床试验正在进行，我们期待最终结果能为HFPEF的治疗提供有力的循证依据。
关于老年高血压相关心力衰竭若为HFREF（收缩功能衰竭为主）的治疗主要为以下几个方面：无症状——ACEI或ARB、β受体阻滞剂；有症状——利尿剂是基础，ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、（地高辛）；合并疾病的治疗。
目前积累的循证医学证据较充分！β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、醛固酮拮抗剂、利尿剂和地高辛作为国内外指南推荐的心衰治疗基本药物,前4种均为神经内分泌抑制剂,可缓解心衰症状、降低病死率,并改善预后,从而印证了心衰基础研究结果的正确性,即心衰基本机制是心肌重构,后者源于交感神经系统和RAAS过度兴奋。有关HFREF的循证医学证据较多，如CIBISⅡ、CONSENSUS 、CHARM 、Val-HeFT、RALES、DIG等。在此不再赘述。
编辑: xy
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