老年高血压相关舒张心力衰竭药物治疗选择

5..3 关注老老年高血压并发心衰的治疗

      老老年HFREF的治疗可参照指南，但目前尚缺少老老年HF治疗方面的循证医学证据。PEP-CHF研究除老老年外，还包括了≧70岁＜80岁的中年老年人慢性心力衰竭患者。其他为小规模试验。因此循证医学力度不够，临床可以参照，必须根据特点个体化！而老老年HYVET研究属于治疗高血压，其中包括对于心衰的二级预防效果，为非C、D期结果。

      HYVET（The HYpertension in the Very Elderly Trial）老老年高血压患者研究17。该研究为国际多中心，随机，双盲，安慰剂对照试验，目的是研究80岁及以上的老老年高血压患者致死性和非致死性卒中的预防。结果与对照组相比，吲哒帕胺±培哚普利组降低全部卒中30%（p=0.06），全因死亡降低21%(p=0.019),心衰降低64%(p<0.0001)。该研究表明：1、以吲哒帕胺1.5mg(维持量) ±培哚普利为基础的抗高血压治疗降低了老老年患者卒中的病死率和总病死率；2、吲哒帕胺±培哚普利的治疗，在减少心衰事件和复合心血管事件方面有非常明显的益处。3、早期即可看到疗效且治疗方案安全。

      在较小规模研究中，意大利学者14观察818例65-101岁（平均79岁）的急症监护心力衰竭老年人，出院后继续应用ACEI 550例（67.2%）。结果：出院后1年老年年龄、躯体残疾情况与ACEI 使用负相关；应用ACEI 者病死率减少40%（HR：0.60；CI：0.42-0.88）；在躯体残疾的老人病死率降低更明显（HR：0.35；95%CI：0.19-0.64）。发现ACEI在这部分人群的有益作用。

      Dobre D 等15总结了β阻滞剂在老老年心衰患者应用的几个循证医学研究方面的证据。

      SENIORS（Study of Effects of Nobivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure）研究16是一项前瞻性随机对照临床试验。观察第三代β受体阻滞剂 Nobivolol 减少老年（≥70岁）HFPEF或HFREF患者全因死亡和心血管病入院的终点事件的作用。Nebivolol组1067例，安慰剂组1061例。随诊中位时间21个月，与安慰剂比较，主要终点全因死亡和心血管原因住院显著降低（nebivolol组31.1%，安慰剂组35.3%, P= 0.039, HR 0.86，95%CI：0.74-0.99）。不管EF< 35%，还是>35%，主要终点结果一致。但全因死亡率两组无显著差异（nebivolol组15.8%，安慰剂组18.1%, P=0.21, HR 0.88， 95%CI：0.71-1.01）。该研究表明β受体阻滞剂Nobivolol 具有扩血管特性，治疗老年心衰患者有效、耐受性好。此外老年患者包括收缩功能心衰的荟萃亚组分析发现：β受体阻滞剂在老年（60-80岁）与非老年患者获益类似；较大量的观察研究还发现：β受体阻滞剂对HFREF和HFPEF老年患者均有益。 

      高龄老人代偿能力极差，其他脏器功能同样降低，营养及水和电解质、酸碱平衡容易紊乱，药物治疗需要谨慎选择应用，临床试验不能一概通用这部分老人！治疗要个体化。如低血压、低心率、低心排血量不能强求加用ACEI/ARB、β受体阻滞剂，保证治疗基础上用药合理、精炼。慎用钙拮抗剂，根据指南原则初始小剂量应用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂等。注意防止或减少和其他药物的相互作用。密切监测肝肾功能，选择影响小的药物（如肝肾双通道ACEI福辛普利）。要重视长期治疗的依从性问题，特别是认知障碍患者的心理疏导和家属工作，推广有临床证据的长效单片复方制剂，如ACEI或ARB与利尿剂；ACEI或ARB与钙拮抗剂。应用简单，增加依从性。

5.4 新药进展

      治疗高血压和/或心力衰竭新药带来希望。包括治疗急性心力衰竭的重组人脑利钠肽（rhBNP）、钙增敏剂--左昔孟旦。直接肾素抑制剂--阿利吉仑（Aliskiren）从源头抑制肾素，治疗高血压疗效和安全性十分肯定，有国际大规模临床试验正在进行--ASPIR HIGHERE研究，包括14项，其中有心脏保护研究（ALOFT）。血管加压素受体拮抗剂--托伐普坦（Tolvaptan）阻断精氨酸血管加压素（AVP）,即抗利尿激素受体（V2受体），对抗AVP的抗利尿作用，保钠、利尿，改善心衰患者血流动力学，预防心室重构，降低死亡率。已经和正在进行的临床试验对治疗心力衰竭有极大价值，尤其对老年患者。If抑制剂伊伐布雷定（Ivabradine）通过减慢窦房结电冲动发放频率而降低心率，SHIFT试验证明平均心率下降，在原最好治疗基础上进一步降低25%左右死亡率和住院率。标本兼治的中西医结合药物，如菧苈强心胶囊临床研究证明，有多环节、多途径、等方位疗效，在老年患者有一定前途。

小结

      老年人内脏器官的萎缩和功能减退，心脏储备功能差。高血压和心力衰竭均在老年人随年龄增长患病率升高，病死率增加；HFNEF/HFPEF多见于老年高血压患者,但国内诊断率低。 HFREF治疗的循证医学证据充分；但HFNEF/HFPEF的治疗尚缺乏肯定确切的循证证据。特别是老老年人迄今为止仍然没有大规模临床研究提供明确改善舒张期心衰预后的药物，ACEI和ARB未能使左室收缩功能正常的心衰患者在改善预后方面获益。新药的观察，包括中西结合治疗药物值得关注。随着老年社会的进展，今后应更多注重老老年高血压心衰治疗方面的研究！

编辑: xy

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