解读氯吡格雷临床使用警告
一份美国心脏病学院基金会临床专家组成的特别任务小组完成并获得美国心脏病协会一致认可的报告
美国心脏病学杂志 2010.12.12
最近美国FDA对氯吡咯雷用药提出“黑框警告”，针对医生及患者均提出重要建议。黑框警告指出需要进行药物基因学检测来识别病人对氯吡格雷代谢的差异，以此，预估出现氯吡格雷不良临床结果的风险。
2009年初，FDA建议鉴定患者的CYP2C19基因型，对CYP2C19缺陷患者增加使用剂量；2009.5.5 第一版说明书简单的提到“弱代谢者对氯吡格雷的反应低”并且“对弱代谢者的最佳给药剂量还没有确定”；
2009年第二版，指出对CYP2C19功能缺陷的病人建议避免使用氯吡格雷，这种缺陷无论是基因多态或是抑制CYP2C19活性药物造成的；增加了氯吡格雷与奥美拉唑的相互作用的内容。
2010.3，不再专门建议已知CYP2C19基因型病人避免服用氯吡格雷，而是建议医师对CYP2C19弱代谢者考虑改变治疗方案。
2010.3.12，FDA在赛诺菲-安万特公司生产的波利维上增加了黑框警告，该警告针对药物代谢不佳，用该药后没有完全获益的弱代谢者。
黑框警告的内容包括以下三点：
1. 警告：波利维代谢不佳者，药物的有效性降低。弱代谢者并不能有效的将波利维转换为它的活性产物；
2. 告知医护人员可检测造成CYP2C19功能改变的遗传差异；
3. 建议医护人员对弱代谢者考虑换用其他抗血小板药物或改变波利维的剂量方案。
此外，FDA对医疗健康专业人员和患者分别提出了一些要求：
1. 医疗健康专业人员：应该意识到有一小群病人是弱代谢者，服用波利维有效性降低。考虑对弱代谢者换用其他抗血小板药物或改变波利维的剂量方案。
2. 病人：不应该擅自停止服用波利维，除非被医护人员告知这样做。病人如果对波利维有顾虑或是他们是否需要做检测来确定弱代谢类型都可以和医护人员说明。
3. 正在服用波利维的病人：应该意识到有些病人不能像其他人一样有效的将波利维转化为活性代谢产物；这些病人服用波利维可能与其他病人获得的效果不一样，被称为弱代谢者；病人不应该擅自停止服用波利维，除非被医护人员告知这样做；如果对波利维有任何担忧可以和医护人员说明；与医护人员说明进行检测确定代谢类型是否合适。
4. 医护人员：应该意识到有些病人是波利维的弱代谢者；其CYP2C19活性低不能有效的将波利维转换成活性代谢物，在这些病人中使用波利维进行预防性治疗的有效性降低。应意识到可以对病人进行检测以确定CYP2C19的活性；考虑对弱代谢者换用其他抗血小板药物或改变波利维的剂量方案；应意识到虽然弱代谢者中服用较高剂量的波利维能增加抗血小板反应，但是弱代谢者中合适的给药剂量还没有得到临床实验结果的证实；对增加新批准的波利维药物标签进行审查以完善波利维的使用信息。
跟据FDA黑框警告的内容，ACCF/AHA专家对黑框警告提出以下几点实际的建议：
1. 要求医生做出仔细的临床判断来估计病人氯吡格雷服用的风险和获益。
2. 临床医生必须意识到CYP酶的遗传变异影响氯吡格雷的代谢，从而影响对血小板的抑制功能。
3. 进行遗传和还是血小板功能的检测使用仍未确定，但是当基因型检测显示病人倾向于氯吡格雷的弱代谢，可以考虑其他治疗方法，尤其是冠状动脉患者建议考虑换用普拉格雷。在改变治疗策略时要充分的评价风险和获益比，选择使用新药或是改变氯吡格雷剂量。在中风和短暂性脑缺血发作病人中普拉格雷是禁忌，替代氯吡格雷的药物包括阿司匹林和复方双嘧达莫缓释片。
4. 600mgLDs和150mgMDs发现可以使氯吡格雷低反应者增加血小板的抑制功能，可能是对常规剂量发生高风险病人的替代方案，但是其长期的安全性和有效性还不确定。
编辑: cq
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