从尼美舒利事件看药品市场的困局
一款退烧药最近在国内闹得沸沸扬扬，情节之峰回路转堪比一场电影。先是媒体曝光，由海南康芝药业生产的尼美舒利颗粒造成了严重的药物不良反应，甚至出现不少死亡病例。跟着康芝药业出来澄清，说这是竞争对手搞的恶意中伤。到底谁是谁非，老百姓迷惑了，当事企业也因为主打产品出事，销售额受到了很大影响。后续情节还在继续。
我们还是先从闯祸的当事药尼美舒利说起吧，尼美舒利（Nimesulide）是瑞士 Helsinn 公司的专利产品，1985年在意大利首次上市，目前已在50多个国家使用，其市场规模超过10亿美元。从作用机制上说，它是一种选择性环氧合酶2（COX2）抑制剂。那么这个跟退烧有什么关系呢？先了解点背景知识。
人们在感冒或病原体感染时，特征之一就是身体发热和疼痛。这种不舒服的状况困扰了人类很多年，直到阿司匹林的出现。阿司匹林以其良好的解热镇痛效果一直很受欢迎。后来，随着科学的发展，人们逐渐搞清楚了其中的玄机，原来是一组叫前列腺素的化合物介导身体发热和疼痛，而这种物质在体内产生需要一种关键的酶催化，那就是环氧合酶。后来发现环氧合酶有两种型号，1型和2型，阿司匹林两个都能抑制，这就导致阿司匹林对胃部的一些副作用，因为在胃粘膜上主要存在1型的环氧合酶，生成的前列腺素可以促进胃粘膜的形成，保护酸性环境下的胃壁，阿司匹林则破坏了这个保护作用。了解这些之后，药物开发商开始寻找选择性抑制COX2的药物。功夫不负有心人，这类药很快就开发出来，疗效看上去的确比阿司匹林优越，而且没了阿司匹林的副作用。我们的当事药就是其中一员。
因为发热疼痛是人们常见的毛病，市场潜力极大，加上药商大力的宣传，这类药很快就远远超越阿司匹林，在市场上获得了丰厚的回报。曾几何时，畅销药的榜单上好几个都是这类药。随着使用人群的增加，问题也逐渐暴露出来的了。也许是个体差异，也许是药物的不合理使用，不良事件的报道在增多，其中一款叫罗非昔布的药最终被迫退市。而其他的幸存者也更加小心谨慎。
药物开发是一个漫长的过程，耗费的人力物力不计其数，对于辛辛苦苦开发的药物还要面临退市的风险，这不是一般中小公司能够承受的，对于国内企业也大都如此。当然，不开发新药不意味着不做药了。专利到期的这批COX2选择性抑制药物很快被国内企业接收，重新开发后在国内上市。
市场是唯利的，在国内药政部门尸位素餐的情况下，大家开始八仙过海各显神通，一时间可谓“群魔乱舞”，虽然药品生产商那，说明书写了儿童慎用，到了经销商那他们自然有上量的办法。市场没有最大只有更大，儿童市场对于退烧药极具诱惑力。
在缺乏研究资料，监管缺位，夸大宣传，科普跟不上，医院效益等种种因素下，儿童成了试药的小白鼠。
通常来说，儿童根据体重药量相应减少，但这只是基于容量的基本推算。实际情况不是这样，药品进入人体，通过胃肠道吸收入血，在经过肝脏时部分药物代谢损失掉，称为首过效应；剩下的药物进入人体循环发挥药效，之后药物还在肝脏代谢转化，经过肾脏排出体外。关键的差异就在肝脏和肾脏，由于儿童发育还未成熟，肝肾功能不及成年人。先是药物的首过效应要低于成人，这样进入循环的药量就相应增多了，代谢转化的速率也比成人慢，肾脏清除的速率也是慢的，这样经过这几个环节的限制，同样比例的药物在儿童体内就蓄积起来，这对肝肾的正常功能是有很大影响的。这还没有算个体差异，一些代谢速度特慢的个体难免发生严重的肝肾损伤，进而危及生命。
药品是一种特殊的商品，人命关天，第一重要的就是安全。于是我们可以控制研发，控制生产（GMP），可以控制质量，可以控制物流仓储，但是另一头却是千差万别喜怒无常的各类人群。药商可以把自己的一头做得很好，另一头往往很难控制。主要还是靠药政部门的监管。火暴销售的背后，因为可能的不良反应事情，生产商面临的风险也再加大。
这就给药品市场带来困局。一方面药商开发新产品固然是利益至上，涉及人群越广的药品自然越有开发的价值。然而，一旦产品上市，就会有更多的个体产生不良反应，企业也会面临越来越严格的监管，利润增长的企业命运却如履薄冰！这似乎是个悖论。
适应症涉及面窄，人群自然不多，药品也卖不动，开发起来也没有动力；涉及面大，人群虽然多，但情况也变得复杂，要想全都给力是不可能的。怎么办？
个体化用药策略也许是条出路。药物进入人体，吸收、代谢、药效等等涉及到相应的基因，正是因为基因的突变在人群有区别，导致了相同药物的不同预后，这也催生了一个很热门的学科--药物基因组学。
虽然心情也会影响药效，这个我们还不能控制；但是，我们可以根据患者与药物相关的不同基因型给出不同的药物治疗方案，这样就可以大大降低药物的不良反应事件了。
至于药品的开发，从一开始就关注可能影响药效和毒性的基因在人群中的差别，才能真正做出市场信赖的产品。这同时也是药政部门监管的方向。
合理用药和个体化用药会破解药品市场的困局吗？
编辑: cq
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