郭卫教授：恶性骨肿瘤保肢治疗的原则及相关问题
恶性骨肿瘤的治疗已进入一个比较成熟的阶段，恶性骨肿瘤的治疗标准是不但要提高患者的生存率而且要保存良好的肢体功能。保肢手术已成为治疗肢体恶性骨肿瘤的经典方法。保肢手术的第一个目的是避免局部复发，第二个目的是尽可能多地保留功能。近20年来国内骨肿瘤的治疗已经取得了很大的进步，新辅助化疗的概念、广泛性切除的原则和方法已在国内得到广泛推广，恶性骨肿瘤的生存率有了显著的提高。但在全国范围内恶性骨肿瘤的治疗仍不够规范。主要表现在以下几个方面：(1)对广泛性切除的原则和外科技巧掌握不熟；(2)化疗不规范；(3)重建方式的选择不合理；(4)缺乏长期随访。
1 保肢治疗原则
1.1 肌肉骨骼肿瘤外科分期系统（Enneking）
近年由于化疗、放疗、放射线定位以及重建外科的发展，改变了对治疗恶性骨肌肉肿瘤以截肢为主的方法，促成了挽救肢体的可能和发展．如何在相同的医学参数下选择手术，同时比较它们的结果，需要一个外科分期系统以提高危险程度的评估，促进交换信息和协作。这一系统是Enneking等[1]1980年正式发表，基于分级（grade，G）、肿瘤（tumor，T）转移（metastasis，M）。分级可分为低级（G1）和高级（G2）。肿瘤分为间隙内（T1）和间隙外（T2）。间隙内肿瘤位于骨组织内。
分期系统包括：外科等级(G)，局部范围(T)和有无局部的或远隔的转移(M)。外科等级反映生物学行为及侵袭性程度。它表明增长着的囊外扩伸的危险性，卫星灶形成，区域性转移和远隔转移。这些危险性反映在手术后的局部复发和转移。外科等级决定于组织学的形态。放射线的表现和临床的病程以及生化的检验和定量的镜捡。按这些数据，病变可分成G0良性，G1低度恶性，G2高度恶性。从组织学和放射学来看，良性病变是分化好的，没有细胞异形性，没有分裂相、位于囊内、周围没有反应，增长中有钝性的压力，很少破坏自然屏障。虽然一些侵袭性稍大的病变，可穿透包囊并侵入囊外的组织，但是没有卫星灶和区域性跳跃转移或远隔血源或淋巴转移。病程自然退化愈合，或增长导致局部的破坏。
外科分期是为了更好地选择手术方式，过去只把手术分为局部切除与截肢两类，显然是不够的，局部切除可能做到根治，截肢也可能是不彻底的手术，治疗的关键在于选择适当的手术边界。
分期的目的主要是指在某一病变的情况下，不同手术的相对的危险性，而不只是对某一患者的某一肿瘤类型提出明确方案。患者的年龄、性别、期望和生活方式，结合手术的目的性，医生的技巧、经验和能获得何种的辅助治疗，都应考虑进去。复发率决定于手术的边界而不决定于局部切除或者截肢。有些解剖部较易获得需要的边界，例如大腿后部比大腿前部的复发率高两倍，前臂的掌侧比背侧的复发率高两倍。
1.2 化疗
近20年来，恶性骨肿瘤的治疗取得了很大进步，在很大程度上，这是由于化疗的开展及逐渐完善，特别是新辅助化疗（Neo-adjuvant chemotherapy）的应用。以骨肉瘤、尤文肉瘤为代表的恶性骨肿瘤，在开展化疗之前其主要治疗是截肢或局部广泛切除和足量的放疗，这些治疗常导致患者的终身残疾，生存率不足20%，且局部复发率很高。直到在治疗中增加了辅助化疗，其预后才有了实质性的提高。肿瘤化疗的原则和方法来自于大量的临床实践，它们经历了如下阶段：（1）最初的单药辅助化疗；（2）多种药物的联合化疗及最大耐受剂量（剂量－强度）的化疗应用；（3）临床出现转移性病变时的化疗（辅助化疗）应用；（4）先于其他治疗的化疗（新辅助化疗）应用。
编辑: sy850701
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