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Journal of Thoracic Disease（《胸部疾病杂志》）
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《咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）》解析
赖克方 广州呼吸疾病研究所
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组自2008年起对《咳嗽的诊断和治疗指南（草案）》进行修订，定于2009年6月公布。修订后的2009版《咳嗽的诊断和治疗指南》仍然坚持“内容全面、重点突出、注重实用”的原则，基本保留原指南的结构与内容，只在局部作了调整与改动。
1 背景
咳嗽是临床上常见的病症，特别是慢性咳嗽大约占呼吸专科门诊的20％～30%，但临床误诊、误治率高，给患者的工作、生活和学习带来严重困扰。为此，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2005年制定并颁布了《咳嗽的诊断与治疗指南（草案）》（以下简称“2005版指南”）。学会通过专业杂志、报刊、会议、网络等多种途径对指南进行推广宣传，并与美国、日本呼吸科领域的专家就指南内容进行了交流。
通过对指南的学习和应用，临床医师对咳嗽的病因分布与诊断的认识有很大提高。国内一些单位还相继对慢性咳嗽进行了研究，开展了诱导痰细胞学检查。有关慢性咳嗽研究的论著逐年增加。
在2005版指南的推广与应用过程中，一些同行亦提出了宝贵的建议与意见。为进一步完善指南，及时反映国内外咳嗽诊治方面的研究进展，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2008年组织有关专家对2005版指南进行修订。因为慢性咳嗽不仅涉及呼吸系统疾病，还与耳鼻咽喉、消化系统疾病等密切相关，本次指南修订特别邀请了耳鼻喉科、消化内科的专家参与，以提高2009版《咳嗽的诊断与治疗指南》（以下简称“2009版指南”）的专业性与权威性。修订后的指南基本保留原指南的结构与内容，只在局部作了调整与改动。以下简要介绍7个方面的内容。
2 整体框架
2005版指南分7个部分另加1个附件。2009版指南基本保留了原有的内容与结构，另外增加了“经验治疗”与“祛痰药物”2个部分，并将“亚急性咳嗽”作为一个部分单列。2009版指南总计有9个部分。
2009版指南在急性咳嗽部分除了普通感冒外，还增加了急性气管-支气管炎的内容。慢性咳嗽部分常见病因仍为上气道咳嗽综合征(鼻后滴流综合征)、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃－食管反流性咳嗽（GERC）等4大病因。
2005版指南中其他慢性咳嗽病因包括：慢性支气管炎、支气管扩张、变应性咳嗽、感染后咳嗽、支气管内膜结核、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 性咳嗽、心理性咳嗽。
2009版指南增加了支气管肺癌内容。咳嗽常为中心型肺癌的早期症状，但因早期普通X线检查可能显示“未见异常”，漏诊、误诊时有发生。因此，在详细询问病史后，对有长期吸烟史，出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者，应高度怀疑肺癌的可能，进一步进行影像学检查和支气管镜检查。
2005版指南附件包括诱导痰检查、咳嗽敏感性检查及24小时 pH值监测等。咳嗽作为临床上最常见的症状，目前对其严重程度的评判缺乏具体标准。因此，2009版指南附件在原有内容的基础上增加了咳嗽程度与疗效的评估方法，供临床参考使用。
3 诊断术语
2009版指南对4种慢性咳嗽相关疾病的诊断名称作了更改。
1. 鼻后滴流综合征（PNDS） PNDS最早由美国学者提出，指鼻炎或鼻窦炎引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，导致以咳嗽为主要表现的综合征。但这一定义并未被广泛接受。欧洲学者不用PNDS这一诊断术语，而直接采用“鼻炎/鼻窦炎”来表示鼻部疾病引起的咳嗽。主要原因在于一些上气道疾病引起的咳嗽并无典型的鼻后滴流感、鹅卵石样征和咽部黏液附着征。另外，目前无法明确上气道相关的咳嗽是由鼻后滴流直接刺激还是炎症直接刺激上气道咳嗽感受器所致。基于上述原因，2006年，美国胸科医师学会（ACCP）咳嗽指南委员会修订第2版美国咳嗽诊治指南时，建议用“上气道咳嗽综合征”（UACS）替代PNDS。2009版指南采用了这一新的诊断术语，并且对UACS的定义进行延伸和扩展。在美国第2版咳嗽指南中，UACS的定义仍然局限于鼻炎和鼻窦炎的范畴。事实上，除了鼻炎、鼻窦炎外，慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等上气道疾病，甚至舌根部病变都可能引起咳嗽。因此，2009版指南定义的UACS同时包括了上述疾病。 尽管引入了UACS诊断术语，但2009版指南同时保留了PNDS的诊断术语，一方面是考虑指南的连续性，另一方面是对于部分具有典型鼻后滴流感的患者，PNDS的诊断名词比较形象易懂。
编辑: belinda_1231 作者:丁香园通讯员
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