重视我国丙型肝炎的研究
西南医院感染病专科医院 院长 王宇明
在较长的历史时期内，全世界包括我国均存在众多经血传播的非甲非乙型肝炎。1989年证实此类患者系因丙型肝炎病毒（HCV）所致，自此在全球掀起了有关研究热潮，我国亦不例外。
然而，虽然在国际上丙型肝炎一直是热门研究领域，近年来我国却呈现降温趋势。例如，1999年国家科技部资助的高达3 000万元的973重大课题《重要病原体变异的研究》中竟无有关HCV变异的研究，而与此同时有关研究在国际上有关各种病原体变异的研究中占据了重要地位。此外，已初步证实我国的HCV感染率为3.2%左右，然而临床所见病例远不及乙型肝炎的1/3（我国HBsAg携带率约为9.2%），甚至不及其1/10。显然，我国有关丙型肝炎研究出现降温的原因系对本病的重要性低估所致。分析起来，造成此种低估的主要原因有：
1. 我国早已将乙型肝炎病毒（HBV）血清学标志物作为体检或门诊、住院病人的常规指标，但对HCV标志物则并非如此。
2. 丙型肝炎不象乙型肝炎那样有众多血清学标志物，仅有的抗HCV尚存在以下问题：①部分患者在感染后出现抗HCV较迟，甚至始终不出现，尤其多见于肾透析或免疫缺陷患者；②目前常用的国产试剂有一定的漏检率，有人发现与雅培公司（Abbott Inc）试剂相比，漏检率高达26.1%（6/23）。
3. 核酸检测较为复杂。与HBV DNA相比，HCV RNA检出更复杂和困难得多，且检出率较低，其原因有：①丙型肝炎患者血清中病毒含量低，且有一定波动，在未经α干扰素（IFN-α）治疗的患者中HCV RNA可呈间歇阳性；②HCV RNA十分脆弱，易被血细胞含有的RNA酶（Rnase）降解，故要求在抽血后2h内分离血清，以避免血液细胞中的RNA酶将其降解；同时，要求立即检测或分装后-80℃冻存，且应避免反复冻融，在PCR过程中亦应戴手套，所有器具试剂等均不得含有RNA酶；③HCV RNA不象HBV DNA那样不受进食的影响，HCV易与迅速增高的血中脂质及脂蛋白相结合，致使其检出率降低；④HCV RNA的PCR包括从RNA到DNA的转录，第一次PCR及第二次PCR，其中任何步骤的问题均易影响其检出。 与此相反，在丙型肝炎的相关检测中假阳性亦可出现。首先，第一、二代ELISA检测抗HCV可因自身免疫性疾病而出现假阳性，须用免疫印迹试验（RIBA）加以证实。其次，套式PCR（RT-PCR）检测HCV NRA时易因污染而出现假阳性。
4. 与西方国家相似，我国的丙型肝炎流行及分布以非发达地区及低收入人群为主，这种分布造成了一种反差，即发达地区的众多医院/科研机构面对的是发病率低的人群，反之亦然。同时，我国发达和非发达地区医院/科研机构间学术交叉又不足。加之，输血后丙型肝炎常涉及医疗纠纷等敏感问题致使肝炎专家产生回避心理，不敢明确指出其输血相关性；丙型肝炎高危人群如静脉药瘾者（IDU）及性传播疾病（STD）者常受到社会歧视，致使其有关问题控制不力。据各地报道，IDU中HCV感染高达60%~95%。随着人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者的迅速增多，其中HCV感染者亦必然增加。与此同时，上述感染者和医院/科研机构的分布不均致使其相关防治及研究工作不力。
5. 在治疗方面的主要问题。一是由于我国存在感染率低估的问题，临床医生对丙型肝炎的诊治不够熟悉；二是由于分工不明确，致使相当部分丙型肝炎患者得不到正确的、彻底的治疗。其结果是，尽管表面上看丙型肝炎的临床症状不明显且发展缓慢，但因其慢性化常见，且最终预后较差，终末期肝硬化及肝癌的发生率高。
针对上述问题，全国行政和业务部门应当改变对丙型肝炎的忽视和低估现象，重新重视有关HCV感染的防治和研究。现初步提出以下措施：
1. 应当把HCV的筛选试验（即抗HCV）列为常规项目，与HBV血清学标志物等同起来，以避免因未行检测而致低估或遗漏。
2. 应使有关筛选试验规范化，如提高国产抗HCV药盒的敏感性和特异性。同时，考虑到现有抗HCV存在一定漏检率，对高度怀疑HCV感染的高危人群（如反复输血者、肾透析者、IDU及STD患者等）及献血员，还应检测HCV RNA.对于HCV RNA的PCR检测更应强调规范化，应采取的措施有：空腹条件下抽血，2h内分离血清，及早检测，避免对标本反复冻融，PCR的整个过程应避免RNA酶及DNA酶对标本的降解和对模板的污染。
3. 针对丙型肝炎高发区及高发人群防治及科研工作反而薄弱的问题，一是应对这些地区的医院/科研机构及病人加以倾斜和投入；二是鼓励和支持发达地区的医院/科研机构进行交叉协作。通过对高发地区和人群感染的充分控制，达到在全国范围内控制HCV感染的目的。
4. 提高各科医生对丙型肝炎的认识有着重要意义。这是因为只有当各科医务人员正确掌握侵入性操作后，HCV感染的预防才是可行的；亦只有当各科医生均具备有关丙型肝炎的基本认识后，其早期发现和治疗才是可能的。
5. 正如新近Dusheiko等所致指出的，HCV感染者的诊治应在有关专家的指导下进行。这是因为，首先，HCV感染临床特点不突出，部分病人易与自身免疫性疾病相混淆，临床过程长，转归不同且远期预后不良；实验室诊断方法较特殊，非所有医院均能进行。不仅如此，Dusheiko等还主张将有关HCV检测集中到专科诊疗中心，以避免出现诊治偏差。按照美国国立卫生研究院出台的针对丙型肝炎防治的临床优化指导（National Institute of Clinical Excellence，NICE）意见，丙型肝炎病人-专家-NICE机构应建立双向联系，以期达到最佳诊断、治疗及预防效果。等曾比较了国际上32家大型实验室的抗HCV及HCV RNA结果，发现合格者仅占半数，提出即使是正规实验在使用正规试剂的情况下仍可有检验的人为误差。因此，检测的标准化十分重要。
编辑: ludongcn 作者:王宇明
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