降钙素原指导肝脓肿的诊断及治疗

中国医科大学附属第一医院感染性疾病科，沈阳 110001

通讯作者：赵宗珉，Email：zzm1971@sina.com

【摘要】血清降钙素原是临床普遍使用的细菌感染生物标志物，对感染性疾病的诊断及抗感染治疗疗程有指导意义。本例患者阐述了临床工作中应用降钙素原帮助诊断肝脓肿，并依据降钙素原动态变化指导抗生素治疗的过程。

【关键词】降钙素原；细菌性肝脓肿

Procalcitonin guide the diagnosis and treatment of liver abscess

Liu Bingbing,Zhao Zongmin

Department of infectious diseases,The First Affiliated Hospital of Chian Medical University,Shenyang 110001

Corresponding author:Zhao Zongmin,Email: zzm1971@sina.com

细菌性肝脓肿指化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染灶，多由血流感染和胆道感染引起，多项研究证实，肺炎克雷伯菌已成为目前细菌性肝脓肿的主要病原菌^[1]。多数肝脓肿早期无明显的感染定位体征，部分肝脓肿患者可发展为严重脓毒症甚至感染性休克，因此，及时、迅速的经验性抗感染治疗至关重要，这就需要敏感、准确的感染性指标作为辅助手段。近年来，血清降钙素原（ＰＣＴ）是临床普遍使用的细菌感染生物标志物，对感染性疾病的诊断及抗感染治疗均有指导意义。

患者男，46 岁。发热 8d，于 2018 年 3 月 29 日入我院。入院前 8 天无明显诱因出现发热，体温最高 39.5 ℃，发热前有寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，曾于当地医院查血常规，白细胞计数 17.45×10⁹/L，中性粒细胞比例 0.919，血小板计数 37×10⁹/L，当地医院给予「头孢甲肟」2 g 每 12 小时 1 次静点抗感染治疗 4 天，患者仍持续发热，体温波动于 38～40 ℃，于发热第 6 天出现腹泻，排稀水样便 6-8 次/日，并出现一过性意识不清，呕吐胃内容物，为进一步诊治来我院。既往健康，否认高血压、糖尿病史。入院体检：体温 38.6 ℃，心率 100 次/min，呼吸 24 次/min，血压 98/48 mmHg（1 mmHg = 0.133kpa）。神志清楚，查体可配合；睑结膜无苍白，巩膜无黄染；浅表淋巴结未触及；听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛，肝区叩痛阳性；输尿管走行无压痛，双下肢无水肿。入院后留取双上肢血培养+药敏，急检血常规，白细胞计数 21.72×109/L，中性粒细胞比例 0.957，血红蛋白 138 g/L，血小板计数 27×10⁹/L；肝功：谷丙转氨酶 117 U/L，谷草转氨酶 98U/L，谷氨酰转移酶 111 U/L，血清白蛋白 28.9 g/L，肌酐 166umol/L，肌钙蛋白 0.87ng/ml；C 反应蛋白 158 mmol/L；PCT（罗氏诊断）>100 ng/ml。尿常规蛋白微量，潜血（-），白细胞 3/HPF, 红细胞 2/HPF。

结合患者急性发热，伴寒战、一过性意识不清，入院体检肝区叩痛阳性，血白细胞总数升高伴核左移，PCT 和 C 反应蛋白明显升高，考虑感染性发热，革兰阴性杆菌感染可能性大，感染部位考虑肝胆系统可能性大，遂行全腹增强 CT，提示肝右叶内可见形态不规则低密度影，范围约 5.9 cm×5.7 cm，内有分隔，增强后病灶边缘及内部分隔可见强化。胸部 CT 及心脏超声未见明显异常。

初步诊断为：（1）脓毒症；（2）肝脓肿。立即给予亚胺培南/西司他丁 0.5 g 每 6 小时 1 次静脉滴注抗感染治疗，同时给予复方氯化钠 1000 ml/日补液，复方二氯醋酸二异丙胺 80 mg/日保肝治疗。因肝脓肿多发于糖尿病患者，故入院后进一步完善糖耐量试验，提示 0 min 血糖 5.8 mmol/L，120 min 血糖 9.9 mmol/L，糖化血红蛋白 6.4%。入院第 3 天血培养初报为革兰氏阴性杆菌，未调整治疗方案。第 2 天、第 5 天复查 PCT 分别为 13.74 ng/ml、1.17 ng/ml。入院第 5 天开始患者体温呈下降趋势，发热间隔逐渐延长。入院第 8 天血培养回报双侧厌氧瓶为肺炎克雷伯菌，超广谱β-内酰胺酶 ESBLs(-)。治疗第 10 天于超声引导下肝脓肿穿刺，抽出黄绿色脓汁共 47 ml，送细菌培养脓汁培养同样为肺炎克雷伯菌，ESLBs(-)。由于患者的 PCT 呈明显下降趋势，故将抗生素降级为头孢哌酮/舒巴坦钠 3 g 每 8 小时 1 次静脉滴注。患者未再出现发热，体温波动于 36.5 ℃ 左右；监测血常规、C 反应蛋白、PCT 等指标逐渐好转（表 1）。抗感染疗程共 5 周（亚胺培南西司他丁 2 周，头孢哌酮舒巴坦 3 周），复查肝脏超声提示脓肿缩小至 1.8 cm×1.5 cm，复查 PCT 为 0.06 ng/ml，患者顺利出院。

表 1 患者住院期间主要炎症指标变化

PCT 是血清降钙素（CT）的前肽物质，是由 116 个氨基酸组成的糖蛋白质，在正常生理情况下，由甲状腺 C 细胞分泌产生。健康人血中 PCT 浓度非常低，小于 0.05 ng/ml^[2]。在炎症刺激特别是细菌感染或脓毒血症状态下，机体各个组织、多种细胞类型均可产生 PCT 并释放入血循环^[3]。目前临床应用 PCT 的优势主要表现在以下两方面^[4]：

首先，有助于细菌感染的诊断。中国专家共识^[3]推荐，如果怀疑脓毒症，应立刻检查 PCT。当 PCT 升至 2～10 ng/ml 时，很可能为脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克，具有高度器官功能障碍的风险；当 PCT 超过 10 ng/ml 时，高度提示为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克，并常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡风险。PCT＜0.05 ng/ml 者，细菌感染的可能性非常小，发生血流感染的可能性亦很小。并且有研究证实^[5-7]，革兰阴性菌感染时 PCT 升高更明显。本例患者在发热初期，除寒战外无确切感染定位体征，但 PCT 显著升高，考虑有脓毒症的存在，留取血培养标本后立即使用抗生素，并同时积极寻找潜在感染部位，发现肝脓肿的存在。

其次，动态监测 PCT 有助于判断抗生素的疗效及脓毒症患者的预后。一般认为，若 PCT 在治疗开始的 72 h 内每天的监测值较前一天下降 30% 以上，认为治疗有效，可继续使用原抗生素治疗方案；如果治疗最初几天内 PCT 水平不降，提示该治疗方案效果不佳，应结合临床情况调整治疗方案。经过有效的抗感染治疗，脓毒症患者 24 h 后循环中 PCT 水平可降低 50%。PCT 降低程度与存活率呈正相关，PCT 水平持续增高或居高不下者提示预后不佳。本例患者在治疗第 2 天复查 PCT 下降大于 50%，提示治疗有效，之后结合血培养及脓汁培养结果，及时降阶梯治疗，从表 1 可以看出，使用有效抗感染治疗方案后，患者 PCT 水平迅速降低，相较于 PCT，患者的血常规、中性粒细胞比例和 C 反应蛋白下降程度较缓慢。对急性感染性疾病患者，密切监测 PCT 的动态变化，有助于及时评价治疗效果并调整抗感染治疗方案；同时有研究认为，动态监测 PCT 可避免过度使用抗生素，缩短抗生素疗程^[8]。本例患者虽然出院时肝脓肿未完全吸收，但 PCT 降至完全正常，且停用抗生素后未再发热，出院后随诊恢复良好。

综上，PCT 在细菌感染后可迅速升高，并在使用抗菌药物后可快速恢复至正常水平，且不易受其他因素干扰，有良好的敏感性和特异性，对感染性疾病的诊断及治疗效果判定有重要的临床意义。

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编辑： z翟某某    来源：丁香园