降钙素原在血白细胞不高的老年脓毒血症患者早期指导治疗的病例报道一例

老年患者机体免疫力低下，多个脏器功能下降，发生感染时易导致脓毒性休克，病情重，预后差。脓毒血症是急诊老年患者的常见死亡原因之一，及时对患者的病情进行正确评估，进行有效治疗和干预非常重要^[1]。目前临床评估脓毒血症患者病情和预后的指标有白细胞计数（white blood count, WBC）、C 反应蛋白（C-reactive protein, CRP）、肿瘤坏死因子和降钙素原（procalcitonin，PCT）等。近期，笔者收治了一例血白细胞始终不高的老年脓毒血症患者，现报道如下。

1. 资料与方法

患者，女，83 岁，因「寒战伴呕吐半天」于 2018 年 03 月 27 日入院。患者入院当天下午被家属发现神志恍惚，精神差，随后出现寒颤（未测体温），伴呕吐黄色胃内容物 4 次，未见咖啡色样物，量较少，后家属发现患者大小便失禁，不自主流涎，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛、腰痛等不适，病后急送至武汉大学人民医院急诊科。既往史：2015 年因左侧肩关节脱位行手术治疗，否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核病史；否认药物食物过敏史；否认输血史。入院查体：Bp115/53 mmHg  R14 次/分 P80 次/分 T37.4 ℃ 患者神志清楚，精神一般，颈软，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜未及明显杂音，腹平软，左腹股沟内侧可见一圆形隆起，大小约 8 cm*8 cm，质软，活动度差，无压痛反跳痛，Murphy 征（-），肝区叩痛（-），双肾区叩痛（-），右下腹无固定压痛及反跳痛，双下肢无明显水肿。辅助检查：2018 年 3 月 27 日武汉大学人民医院急诊科查血常规：WBC 8.27×10⁹ 个/L，Neu%­ ↑ 96.4%；PCT 31.360 ng/ml；颅脑和胸部 CT 示右侧基底节区脑梗塞，脑萎缩，脑白质缺血；右肺中叶条索状，右侧胸膜增厚。

入院后查尿常规示 NIT­ ↑ 阳性（+），PRO­ ↑ 1+，BLOOD­ ↑ 3+，WBC.↑ ­771.54 个/ul，EC.↑ ­90.70 个/ul。诊断考虑为「泌尿系感染 脓毒症」。治疗上留尿培养、血培养，入院当日即给予头孢哌酮他唑巴坦抗感染，并予以补液对症支持。患者夜间出现体温升高（T38.2 ℃），将抗生素升级为亚胺培南西司他丁钠。患者入院后第二天早上仍有发热（体温最高 38.2 ℃），复查血常规 WBC 6.66×10⁹ 个/L，Neu%­­ ↑ 94.2%；PCT 43.010 ng/ml，较入院时（31.360 ng/ml）有所升高，治疗上加用加立信，加强覆盖革兰氏阳性球菌感染治疗，同时完善全腹部 CT 示胆囊结石，双肾结石或钙化灶，右侧肾盂及输尿管上段稍扩张。后患者间断低热（体温最高 37.7 ℃）。经联合抗感染治疗 4 天后，患者未再发热，PCT、尿中白细胞较前明显下降。入院后第 5 天患者血培养发现大肠埃希菌，未检出厌氧菌，药敏试验提示对大多数抗生素（包括亚胺培南）敏感，尿培养发现大肠埃希菌（>10⁵ CFU/ml），药敏试验提示对大多数抗生素（包括亚胺培南）敏感，故于入院后第 6 天停用替考拉宁，单用亚胺培南西司他丁钠继续抗感染治疗，次日患者仍未发热，且 PCT 较前明显降低，提示感染控制好转，后患者及家属要求转回当地继续抗感染治疗，嘱其监测 PCT、尿常规。（具体资料见表 1）

表 1

注： Tmax 最高体温

2. 讨论

老年人基础疾病多、免疫能力低下，容易发生感染，且进展迅速；另外，老年脓毒症患者常没有典型的炎症反应表现，而感染后的非特异性临床表现很常见，如精神状态改变（谵妄、嗜睡或昏迷）、呼吸急促等，常是老年人感染的征象，有研究显示，≥ 65 岁的脓毒症患者中仅有 14.7% 的患者在入院时诊断为脓毒症^[2]，老年脓毒症的病死率高达 30%-70%，已成为 ICU 和急诊病房主要的死亡原因^[1]。因此，寻找脓毒症早期诊断的可靠指标对降低老年患者的病死率具有重要意义。PCT 是降钙素的前体激素，主要由甲状腺 C 细胞分泌，生理状态下 PCT 可被特异性蛋白酶水解为降钙素，健康人血液中不易检测到 PCT 的存在。但机体因细菌、真菌、寄生虫感染或脓毒症等严重炎症反应时其表达水平显著升高。近期有研究表明，血清 PCT 水平检测有助于脓毒症的早期诊断和治疗^[3]。本例为 83 岁高龄老年患者，初始症状以意识状态改变首发，低热，未见明显各系统感染表现，但入院后及时检测 PCT，早期诊断脓毒症，早期抗感染治疗，为患者后期良好转归提供先决条件。

WBC 计数也是用于诊断感染发生的重要指标，临床上最通用的方法是根据血白细胞计数及分类判断患者是否合并了感染。但对于老年感染病患者，因免疫功能低下、机体反应差其临床表现常不典型，甚至外周血象亦无异常等表现，单纯关注外周血象的变化，会不利于临床诊断和治疗。一项统计发现，老年脓毒症患者中，白细胞计数正常范围比例可达 48.1%^[4]。故 Bele 等人^[5] 提出老年人存在感染性或疑似有感染性疾病时，降钙素原检查可明显提高诊断能力。本例高龄患者，入院后血白细胞计数始终不高，但结合患者 PCT，早期识别感染，使得患者在早期的抗感染治疗后获益明显。

PCT 对于判断治疗效果和调整抗生素用药也具有重要作用。本例中我们经验性选用了头孢哌酮他唑巴坦，因患者再次出现发热，检测 PCT 呈进行性升高，故而采取了同类抗生素升级和联合应用的方案，后患者 PCT 逐渐下降，预示感染控制好转，结合培养药敏结果再次下调抗生素，避免抗生素滥用和避免二重感染。这与 Schuetz 等^[6]研究结果一致，他们得出 PCT 可以有效预测脓毒症患者病情恶化和病情持续不稳定状态，对判断治疗效果及预后具有重要价值。

综上，老年患者多脏器功能减弱，感染表现不典型，早期 PCT 检测，治疗中 PCT 动态监测，对老年脓毒症患者的诊断和治疗具有重要的指导作用。

References:

[1] van Vught, L.A., et al., Incidence, Risk Factors, and Attributable Mortality of Secondary Infections in the Intensive Care Unit After Admission for Sepsis. JAMA, 2016. 315(14): p. 1469-79.

[2] Greenberg, B.M., et al., Bacteraemia in the elderly: predictors of outcome in an urban teaching hospital. J Infect, 2005. 50(4): p. 288-95.

[3] Wang QM, L.J.C.S., The diagnostic and prognostic values of procalcitonin in bacterial infectious diseases. Chin J Crit Care Med, 2017. 3(37): p. 285-8.

[4] 吴培, 单纯, 张群等, 老年感染性疾病患者降钙素原、白细胞及血清 C-反应蛋白监测的临床意义. 中华老年医学杂志, 2012. 31(10): 第 833-836 页.

[5] Bele, N., et al., Diagnostic accuracy of procalcitonin in critically ill immunocompromised patients. BMC Infect Dis, 2011. 11: p. 224.

[6] Schuetz, P., et al., Serial Procalcitonin Predicts Mortality in Severe Sepsis Patients: Results From the Multicenter Procalcitonin MOnitoring SEpsis (MOSES) Study. Crit Care Med, 2017. 45(5): p. 781-789.

编辑： z翟某某    来源：丁香园