降钙素原指导高位截瘫患者肺部感染诊断与治疗一例

1. 病例资料

患者，女性，41 岁，因「外伤后四肢活动不利伴大小便障碍 50 天」于 2018-4-18 入本院康复科。患者于 2018-03-01 不慎致颈部受伤，四肢活动不利，当地医院颈椎 CT 提示：「C6 脱位并脊髓受压，C7 左侧横突骨折」入 ICU 并行颅骨牵引治疗，后于 2018-04-03 在全麻下行「颈椎椎间盘切除+前入路颈椎融合术」，术后予以对症支持治疗后好转出院，出院后患者四肢仍活动不利，大小便障碍，骶尾骨皮肤破溃，持续卧床状态，生活完全不能自理，为康复治疗入院。既往体健。查体：T 37.5 ℃，RR 18 bpm，P 70 bpm，BP 90/59 mmHg，spo2 100%，神志清，体型消瘦，两肺呼吸音清，双下肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心率 70 bpm，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，骶尾部可见一 3.5 cm×6.6 cm 的 Ⅳ 期压疮，四肢肌力 0 级，肌张力减弱。辅助检查：白细胞计数 6.83×10⁹/L，N 69%；降钙素原（PCT）0.044 ng/ml，C 反应蛋白（CRP）26.22 mg/L，外院胸部 CT 提示（2018-4-12）：双下肺不张。患者入院后予以营养神经，提高免疫力，缓解神经性疼痛，改善睡眠、补钠、护胃、通便等治疗。患者入院第二天晚间 21:30 突然出现胸闷不适，咳痰无力，SPO2 下降至 70%，T 37.4 ℃，予以吸痰，雾化吸入，症状一度改善。至凌晨患者再次出现 SPO2 下降，改为面罩吸氧后 SPO2 逐渐恢复至 90% 左右，急查血常规提示：WBC 4.71×10⁹/L，N 73.7%；考虑患者咳痰无力导致肺不张加重，加强辅助吸痰，翻身拍背。入院第三天上午患者出现发热寒战，T 最高 39.5 ℃，抽取血培养，痰培养，查血常规：WBC 6.58×10⁹/L，N 81%；PCT 3.41 ng/ml，CRP 60.55 mg/L，考虑患者肺部感染可能性大，立即加用头孢哌酮舒巴坦（3 g，q 8 h）抗感染治疗，随后查胸部 CT（2018-04-20）示：两肺感染，两下肺膨胀不全。患者出现意识改变，血压下降，于 4 月 20 日晚转入 ICU 加强监护治疗。24 小时后复查 WBC 8.1×10⁹/L，N 81.91%；PCT 3.39 ng/ml，CRP 76.56 mg/L，考虑抗感染治疗 24 h 以上，PCT 下降不明显，遂改舒普深为亚胺培南西司他丁钠（2 g，q 8 h）联合左氧氟沙星（0.5 g，qd）抗感染，之后 PCT 进行性下降，体温控制，血管活性药物撤除，转入 ICU 后第六天好转出院。患者住院期间指标变化见表 1。

表 1 患者住院期间相关指标检测

2. 讨论

PCT 作为降钙素的前肽物质，在细菌感染发生时显著升高，而病毒感染时升高不明显，因此将其作为细菌感染与病毒感染的鉴别指标^[1]。该患者在入院时 WBC、PCT 处于正常水平，临床无感染迹象。但由于咳痰无力很快并发肺部感染，而在入院第二天夜间病情加重，第三天上午查 PCT 突然升高，而 WBC 计数仍在正常范围之内。早有研究发现 PCT 在细菌感染后的 2-3 小时即可升高，12-24 小时达高峰，因而早期诊断价值较大；而 WBC、CRP 等炎症指标虽然常用于判断细菌感染，但是受到年龄、疾病类型、个体差异等影响，敏感度及特异度不高，需要联合其他标志物进行检测。加用舒普深抗感染 24 小时后，PCT 下降不明显，临床症状无明显改善。抗感染治疗有效，PCT 水平会明显下降。监测 PCT 的动态变化趋势可以作为抗生素初始治疗效果的评估手段，PCT 持续升高或者不降是治疗无效的表现^[2]。合适的经验性抗感染治疗和良好的预后患者 PCT 在第 2，3 天很快下降^[3]。本例患者初始经验性抗感染治疗，PCT 24 小时不下降，我们及时更换抗生素，PCT 又迅速下降，患者临床症状也逐渐好转。由此可见，与 PCT 的初始浓度相比，PCT 的动态变化能更好的指导抗生素的使用及反映患者的治疗效果和预后^[4]。该患者从入院第五天开始至第九天 PCT 水平迅速下降至正常水平，症状逐渐好转，入院第九天停用抗生素，转出 ICU。因此 PCT 不仅可早期诊断细菌感染，而且还可指导抗生素的使用及反应治疗效果。最近一项 meta 分析研究发现，根据 PCT 的动态变化指导急性呼吸道感染患者的抗生素治疗可缩短抗生素暴露时间和降低其带来的副作用，并改善患者的生存率。因此，对于呼吸道感染患者中采用 PCT 指导抗生素的使用，不仅对临床结果产生积极影响，而且还可降低目前抗生素多重耐药性增加的威胁^[5]。

参考文献：

[1] Huang DT, Yealy DM, Filbin MR, et al. Procalcitonin-Guided Use of Antibiotics for Lower Respiratory Tract Infection. N Engl J Med. 2018, May 20.

[2] 降钙素原急诊临床应用专家共识组. 降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识. 中华急诊医学杂志, 2012,21(9): 944-951.

[3] Charles P E, Tinel C, Barbar S, et al. Procalcitonin kinetics within the first days of sepsis: relationship with the appropriateness of antibiotic therapy and the outcome [J]. Crit Care, 2009, 13(2):R38.

[4] Huang HB, Peng JM, Weng L, et al. Procalcitonin-guided antibiotic therapy in intensive care unit patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Intensive Care. 2017 Nov 22;7(1):114.

[5] Schuetz P, Wirz Y, Sager R, et al. Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on mortality in acute respiratory infections: a patient level meta-analysis [J]. Lancet Infect Dis, 2018, 18(1):95-107.

编辑： z翟某某    来源：丁香园