降钙素原指导高热患者治疗一例

1. 病例报告：

患者，男，32 岁，因「突发意识不清 2 小时」于 2016 年 2 月 29 日入院我院神经外科，既往高血压、房缺修补术后病史。

入院查体：T36.2 ℃，P 70 次/分，R 20 次/分，BP 187/97 mmHg，神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径左：右 = 2 mm:2 mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗可闻及少量干鸣音，心音有力，心率 70 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音 1-2 次/分，无压痛及反跳痛，肝脾不大，移动性浊音（-）。双下肢不肿。

头 CT：左侧基底节区脑出血灶，部分破入脑室系统，左侧脑室受压移位，蛛网膜下腔出血；

入院血常规、凝血常规、生化检查、尿常规、心电图、降钙素原（procalcitonin，PCT）、心脏超声、腹部超声、胸片等化验检查无异常。

入院诊断：基底节出血 (左)、蛛网膜下腔出血、高血压Ⅲ级、房间隔缺损修补术后；

入院后完善术前准备，急诊全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术程顺利，出血 300 ml，生命体征平稳；术后予脱水降颅压，营养神经，吸氧，化痰，等治疗，并予头孢地嗪钠预防性抗感染，患者术后体温高，最高体温波动在 38.5～39 ℃，但患者 PCT、白细胞无明显升高，考虑中枢性高热，予物理降温治疗，1 周后患者体温控制 趋势，神志转清，各脏器功能正常；但患者脑出血量大，神经损伤严重，持续卧床，且咳痰力量逐渐下降，第 5 周后患者再次开始出现高热，最高体温可达 40 ℃，且伴 PCT、白细胞、C 反应蛋白（CRP）等明显升高，脑脊液穿刺化验提示无颅内感染，而胸部 CT 提示肺感染，升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，但患者体温控制不佳，出现严重 SIRS 反应，出现呼吸衰竭、意识水平下降及肝肾功能等脏器损害，考虑脓毒症、多脏器损害，2016 年 4 月 6 日转入重症医学科（ICU）进一步治疗；转入后给予气管插管机械通气，美罗培南强化抗感染，营养神经，化痰，改善脏器灌注，营养支持等治疗，同时患者脓毒症，合并多脏器损害，予连续性床旁血液净化治疗（CRRT）清除炎性介质、稳定内环境治疗；患者体温有所控制，但患者 PCT、白细胞、CRP 等指标仍呈上升趋势，且各脏器功能无好转，神志模糊，考虑仍有未覆盖病原菌，再次行腰穿检查提示无颅内感染证据，仍考虑肺感染来源，转入后第三日痰培养结果回报为鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌，美罗培南对鲍曼不动杆菌敏感，继续应用，加用对金黄色葡萄球菌敏感而对肾功能影响相对较小的利奈唑胺联合美罗培南抗感染治疗，继续 CRRT、机械通气、营养神经等治疗，治疗三天后患者 PCT 明显下降，体温控制，治疗 1 周后患者各脏器功能逐渐好转，PCT 继续下降，白细胞、CRP 明显下降，各脏器功能逐渐恢复正常，抗生素降阶梯为头孢地秦抗感染治疗，因患者咳痰无力，后行气管切开，于 4 月 20 日成功撤离呼吸机；但患者于 4 月 28 日再次出现高热，体温高达 39.8 ℃，且出现呼吸频率增快，血压升高，大汗，癫痫小发作、肌张力增高等表现，考虑不除外感染反复，但多次化验 PCT 均在正常范围内，且再次升级抗生素为美罗培南、利奈唑胺患者上述症状仍间断出现，再次行腰穿检查化验除外颅内感染，后请神经内科、神经外科联合会诊，考虑为间脑发作综合征，颅脑损伤所致并发症，给予苯妥英钠、氯硝基安定缓解肌张力增高，丙戊酸钠控制癫痫发作，后患者上述症状逐渐控制消失，停用抗生素后患者未再出现高热，且各脏器功能均正常，后于 2016 年 5 月 6 日转回神经外科继续治疗，病情逐渐稳定，2016 年 6 月 21 日出院。

患者 ICU 支持治疗共 31 天，期间每日最高体温、PCT、白细胞变化，如图所示：

住 ICU 天数 (d)
图 1，ICU 期间每日最高体温变化趋势

住 ICU 天数（d）
图 2，ICU 期间 PCT 变化趋势

住 ICU 天数（d）
图 3，ICU 期间白细胞变化趋势

2. 讨论：

PCT 是一种无激素活性降钙素的前肽物质，由 116 个氨基酸残基组成。在生理状态下，由甲状腺 C 细胞产生，血浆 PCT＜0. 1 ng /mL。但在细菌感染时，肝脏的巨噬细胞和单核细胞、肺及肠道组织的淋巴细胞和内分泌细胞也可在内毒素、α- 肿瘤坏死因子和白介素-6 等的作用下合成并分泌降钙素原，导致血清降钙素原水平显著升高^[1]。1993 年，Assicot^[2] 等首先报道了 PCT 与感染之间的关系。在 2001 年度国际脓毒症会议上，正式将 PCT 列为脓毒症诊断指标之一。2008 年的脓毒血症和感染性休克防治指南建议，PCT 高于正常值两倍时对脓毒血症的诊断具有重要参考意义^[3]。降钙素原检测在感染性疾病的鉴别诊断、危重患者监测及其治疗效果评估、预后判断和用药指导等方面具有很高的临床应用价值。中国《降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识》^[4] 指出，全身炎症反应综合征、脓毒症、严重脓毒症和脓毒症休克患者的降钙素原水平依次升高，且与病情严重程度呈正相关。一项共纳入 3487 例患者的荟萃分析显示，降钙素原水平用于脓毒症诊断的总体敏感性和特异性分别为 0.77 和 0.79，特异性和敏感性曲线下面积为 0.85，降钙素原水平是诊断脓毒症的较好的生物标志物^[5]。近年来国内外大量研究显示 PCT 在指导 ICU 严重感染患者的抗生素应用具有明显的效果，采用 PCT 指导重症感染患者的抗生素治疗能够缩短抗生素的使用时间和住院时间，降低多重耐药菌感染率和死亡率^[6-8]。

本例患者系脑出血术后，卧床，咳痰不利，因肺感染、脓毒症、多脏器功能障碍转入 ICU，患者 PCT 明显升高，且伴严重 SIRS 表现，多脏器损害，考虑为肺部感染导致的脓毒症，转入 ICU 后升级抗生素为美罗培南，并联用 CRRT 控制炎症反应治疗，患者体温虽呈下降趋势，但 PCT 仍呈明显上升趋势，提示感染未控制，抗生素应用未完全覆盖致病菌，加用利奈唑胺覆盖阳性球菌后患者 PCT 下降，且体温逐渐控制，各脏器功能逐渐好转，痰培养结果也支持为革兰氏阴性菌、革兰氏阳性球菌混合感染所致，而在后期依据 PCT 下降至正常水平时抗生素及时降阶梯治疗，因此我们临床上可根据 PCT 变化趋势及时调整抗生素应用，对控制感染及避免滥用抗生素起到了很好的指导作用（图 1）。另外，此病例较为特殊，感染控制后一段时间患者再次出现高热、心率增快、呼吸频率快等一系列类似 SIRS 表现（图 2），但复查 PCT 一直不高（图 1），且升级抗生素后患者症状无缓解，后考虑为间脑发作综合征，为脑出血导致植物神经紊乱所致，给予缓解肌肉痉挛、抗癫痫治疗后患者好转，因此临床上遇到高热等类似炎症反应表现的患者时，需鉴别高热原因是否为感染所致，此时应结合临床症状与 PCT 等细菌感染指标明确诊断。

此例患者入 ICU 后白细胞也升高，而随着感染控制后也最终恢复至正常水平 (如图 3)，但较 PCT 而言，白细胞的变化对反应感染时间上相对迟缓及滞后，且白细胞收到其他情况影响更大，而 PCT 在存在细菌感染时能更快的在体内表达并被测定，PCT 在感染发生后 3 小时即可测得，12 小时左右达到峰值，这一点有利于早期快速诊断全身性细菌感染和脓毒症^[9]。而且 PCT 在预测感染特异性方面也有较好的价值，有研究发现，PCT<0.05ug/L 提示无细菌感染存在，而在排除其他导致 PCT 升高因素后，若 PCT<0.5ug/L 可排除全身感染，可能存在局部感染，而当 PCT ≥ 0.5 –<2 μg/L，考虑存在全身性感染，当 PCT ≥ 0.5 –<2 μg/L 时，很可能为全身性感染，且进展为严重的全身感染可能性大，而当 PCT ≥ 10 μg/L 时，提示几乎均为严重全身感染引起，而可能导致脓毒症休克^[10]。此患者入 ICU 后 PCT 明显升高，大于 10ug/L，且体温、白细胞等均明显升高，存在脏器损害，我们考虑患者为全身严重感染，脓毒症，及时给予强化抗感染、抗炎、CRRT 等治疗，并根据 PCT 的变化调整抗生素应用，且对抗生素的升级、降阶梯起到了很好的指导作用，而在第二次出现高热等情况后，我们发现 PCT 不高于 0.05ug/L，应不考虑感染因素，我们虽应用了抗生素但效果不佳，而后针对间脑综合征治疗后好转，因此此时不应应用抗生素治疗，为我们以后的抗感染治疗给出了很好的临床经验，并能使临床抗生素的应用更加合理。

综上，PCT 是诊断细菌感染、脓毒症的良好指标，敏感性、特异性均较高，目前临床上应用越来越广泛，结合其他指标对目前感染、脓毒症的诊断及指导抗生素应用具有很高的实用价值，并且能够除外一些非细菌感染性发热的病因。

参考文献：

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[3] Dellinger ＲP，Levy MM，Carlet JM，et al． Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for managenement of severe sepsis and septic shock: 2008 ［J］． Crit Care Med，2008，36( 1) : 296 － 332

[4] 降钙素原急诊临床应用专家共识组. 降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识 [J]. 中华急诊医学杂志, 2012,21(9): 944-951.

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[7] 李蕾. 降钙素原 (PCT) 指导重症加强治疗病房 (ICU) 严重感染的抗生素应用研究. 世界最新医学信息文摘, 2016, 16(65):75-76.

[8] Arora S, Singh P; Singh PM, et al. Procalcitonin Levels in Survivors and Nonsurvivors of Sepsis: Systematic Review and Meta-Analysis［J］．Shock. 2015 Mar;43(3):212-21.

[9] Meisner M, Tschaikowsky K, Schnabel S,  et al. Procalcitonin--influence of temperature, storage, anticoagulation and arterial or venous asservation of blood samples on procalcitonin concentrations［J］.Eur J Clin Chem Clin Biochem. 1997 Aug;35(8):597-601.

[10] de Jong E, van Oers JA, Beishuizen A, et al. Efficacy and safety of procalcitonin guidance in reducing the duration of antibiotic treatment in critically ill patients: a randomised, controlled, open-label trial［J］. Lancet Infect Dis. 2016 Jul;16(7):819-827.

编辑： z翟某某    来源：丁香园