难治性腹膜透析相关性腹膜炎诊治一例

患者男，55 岁，因「维持性腹膜透析 8 年，腹痛 1 周」入院。患者 8 年前诊断为慢性肾脏病 5 期，开始持续性不卧床腹膜透析（CAPD），每日超滤约 1000 ml。期间曾发生两次腹膜透析相关性腹膜炎（PDAP），经抗感染治疗后好转。1 周前患者无诱因出现腹痛、恶心、呕吐，伴发热，体温最高 38 ℃，停止排气排便，腹透液浑浊，超滤减少至 300 ml/d。化验腹水常规白细胞（WBC）7060/ul，多个核 80%，腹透液培养出甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA），血 WBC 8.02×10⁹/L，中性粒细胞（Neu）82.6%，C 反应蛋白（CRP）10 mg/L，腹平片示肠管积气，多发气液平面，诊断为 PDAP、肠梗阻，禁食水，予头孢吡肟、替考拉宁入腹透液存腹，并先后予厄他培南、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南静脉输注抗感染，患者腹痛有所好转，但仍有发热，腹透液白细胞无明显下降，为进一步治疗收入院。患者既往有陈旧性肺结核、胃大部切除术、阵发性房颤病史，对万古霉素过敏。入院查体：体温 37.9 ℃，脉搏 96 次/分，呼吸 20 次/分，血压 96/66 mmHg，全腹压痛、反跳痛，肌紧张，肠鸣音 2 次/分，双下肢轻度水肿。

患者入院后化验腹透液 WBC 4766/ul，多个核 92%，血 WBC 31.2×10⁹/L，Neu 92%，CRP 230.37 mg/L，降钙素原（PCT，勃拉姆斯降钙素原平台检测）56.6 ug/L，血培养阴性，真菌 G 试验、GM 试验阴性，结核 T-SPOT 阴性。考虑患者 PDAP、不全肠梗阻诊断明确，胃肠外科会诊后建议继续禁食水、胃肠减压、补液、抗感染等治疗。予青霉素入腹透液存腹，先后予莫西沙星、利奈唑胺+厄他培南静脉输注，同时留置中心静脉导管血液透析治疗。患者腹痛缓解，有排便无排气，体温波动在 37.5～38.8 ℃。入院第 6 天（+6d）复查腹透液 WBC 1500/ul，多个核 90%，血 WBC 32.3×10⁹/L，Neu 89.5%，CRP 190.36 mg/L，PCT 25.74 ug/L，考虑抗感染效果不理想，拔除腹透置管，管端培养阴性。+8d 患者出现血压下降，意识障碍，复查 PCT 41.03 ug/L，考虑感染中毒性休克，转入重症监护室，予替加环素+亚胺培南抗感染，血管活性药物维持血压，行床旁连续性肾脏替代治疗（CRRT）。患者血压、意识好转，但仍有发热，体温波动于 37.3～38.7 ℃，转入普通病房继续原方案抗感染治疗。+12d 复查血 WBC 28×10⁹/L，Neu 84.9%，CRP 125.63 mg/L，PCT 8.79 ug/L，之后每隔 1 日复查 PCT 无下降趋势，一直波动于 8.73～10.92 ug/L，考虑感染虽较前有所好转，但尚未完全控制，可能存在其他潜在感染灶。+18d 复查腹部 CT 提示右下腹及盆腔包裹性腹腔积液，且腹水 HU 值高于胸水，考虑脓性腹水可能。+20d 行腹腔镜下剖腹探查及腹腔脓肿切开引流术，术中吸出脓液 400 ml。术后转入重症监护室，继续替加环素+亚胺培南抗感染治疗，患者体温降至 36 ℃，复查血 WBC 17.7×10⁹/L，Neu 77.5%，CRP 81.21 mg/L，转入普通病房。

+28d 患者 CRRT 治疗过程中突发畏寒、寒颤，体温再次升高，最高 39 ℃，复查血 WBC 26.2×10⁹/L，Neu 87.1%，CRP 103.27 mg/L，PCT 66.36 ug/L，股静脉置管及锁骨下静脉置管处抽取血培养 18 小时后报阳，鉴定为耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌。拔除所有深静脉置管，根据药敏结果调整抗感染方案为环丙沙星+阿米卡星+哌拉西林他唑巴坦。患者体温下降，腹部症状、体征逐渐好转，恢复排气排便，复查 CT 提示肠梗阻好转，血培养阴性，CRP、PCT 逐渐下降，逐步恢复饮食，+45d 复查血 WBC 20.5×10⁹/L，Neu 63.1%，CRP 81.41 mg/L，PCT 1.16 ug/L。但患者仍有低热，体温在 37～37.5℃，无感染相关症状及体征，完善检查未见结核、真菌等感染证据，考虑患者低热不除外药物热，遂停用所有抗生素。患者体温逐渐恢复正常，+62d 复查血 WBC 13.2×10⁹/L，Neu 65.5%，CRP 62.82 mg/L，PCT 0.76 ug/L，病情平稳出院。

讨论   该患者为一例难治性 PDAP 病例，治疗过程一波三折，病程中出现腹腔脓肿、感染中毒性休克、深静脉导管相关耐药菌感染、药物热等，病情危重，两次入住重症监护室，经过全面检查、细致鉴别以及多学科联合诊治，最终将患者救治成功。

PDAP 是 CAPD 患者常见的严重并发症，也是导致 CAPD 失败和患者死亡的主要原因之一，2016 年国际腹膜透析学会（ISPD）的 PDAP 指南建议腹膜炎发生率应低于 0.50 例次/患者·年^[1]。我中心经过多年的持续质量改进，目前腹膜炎发生率控制在 0.20 例次/患者·年以下。该患者 CAPD 过程中反复发生腹膜炎，考虑与操作不当、不洁饮食等有关。此次腹膜炎发生后经规范的抗感染治疗 5 天后效果不明显，考虑为难治性腹膜炎。根据指南建议^[1]，该患者入院后及时拔除腹透置管，根据细菌培养药敏结果联合应用抗生素。由于感染较重，合并肠梗阻，该患者并发了腹腔脓肿，经外科切开引流及强有力抗感染后病情一度好转。但由于患者病程长，免疫功能低下，两次入住重症监护室，长期留置深静脉置管，并发导管相关耐药菌感染，经拔除导管及抗感染治疗后最终好转。

在该病例的诊治过程中，PCT 的动态监测发挥了非常重要的指导作用。PCT 是一种相对分子质量约 13kD 的糖蛋白，为降钙素的前体物质。正常情况下，PCT 主要由甲状腺滤泡旁细胞合成分泌，细菌感染时，机体多种组织细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等均可产生 PCT，引起 PCT 显著升高，而非细菌性感染时，PCT 不升高或仅轻微升高。因此 PCT 在鉴别细菌性感染中具有重要意义。此外，PCT 的升高程度与感染的严重程度呈显著正相关，因此可用于监测病情变化和治疗反应^{[2, 3]}。PCT 不依赖于肾脏排泄，血液透析对于其血清浓度影响也很小，因此是评价肾衰竭及透析患者感染状态的一个良好指标^[4]。

在本病例中，患者感染初期 PCT 即显著升高，提示患者为严重的细菌感染，病原学检查也印证了这一推断。随着抗生素的应用及腹腔脓肿切开引流，患者的感染症状有所好转，复查 PCT 也较前明显下降，PCT 与感染程度呈现出较好的平行关系。此后随着感染的再次加重，PCT 也迅速上升，而此时 WBC 和 CRP 变化并不十分明显，提示 PCT 在评价全身炎症状态中可能比传统指标具有更高的敏感性。治疗后期，患者虽仍有低热，WBC、CRP 水平较高，但 PCT 已降至接近正常，此时考虑感染已得到控制，发热可能为用药所致，果断停用所有抗生素，患者体温逐渐恢复正常，未再出现感染征象，提示 PCT 的动态监测可能能够协助判断抗生素停药指征。既往的研究也发现^[5-7]，在全身炎症反应状态下，PCT 较其他细胞因子产生及释放更早，与疾病严重程度评分的相关性更强，在指导抗菌药物的应用、停药时机的把握以及预后评估方面也具有更好的作用。因此，PCT 成为目前唯一一个被纳入脓毒症诊治指南的感染性标志物^[8]。

通过对该病例的诊治我们有如下体会：（1）难治性 PDAP 是 CAPD 的一个威胁生命的并发症，需早期诊断，及时拔除导管，并给予强有力的抗感染治疗；（2）PCT 在早期识别细菌感染、指导抗菌药物合理应用、评估疗效及预后等方面具有独特的优势，能够在危重症感染患者的救治中发挥重要作用。

图 1. 病程中患者体温、降钙素原（PCT）、血白细胞（WBC）、C 反应蛋白（CRP）的变化。

参考文献：

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编辑： z翟某某    来源：丁香园