降钙素原在急性白血病患者合并 CRE 菌血症中的应用 1 例并文献复习

患者郜 XX，男，45 岁。主诉：心慌乏力 3 月，诊断急性白血病 2 月。

患者于 2017 年 6 月初无诱因出现心慌乏力，当地医院查血常规：白细胞 1.2×10⁹/L，血红蛋白 55 g/L，血小板 107×10⁹/L。进一步骨髓穿刺：骨髓增生明显活跃，原始细胞异常增生，占 83.5%，提示急性髓系白血病。免疫分型：幼稚细胞群占 91.3%，主要表达 CD38、CD34、CD117，部分表达 CD7、CD56、CD13、CD71、MPO、HLA-DR。基因筛查：FLT3-ITD、C-kit、CEBPa、NPM1 等均阴性，基因表达 WT-1：15.44%。染色体核型分析：46,XY[15]。临床诊断急性单核细胞白血病 AML-M5，预后标危。当地医院于 2017.6.28 行 CAG 方案诱导化疗（阿糖胞苷 27 mg/d1-15，阿柔比星 20 mg/d1-7），化疗期间并发肺部感染，化疗后复查血常规：白细胞 0.75×10⁹/L，血红蛋白 84 g/L，血小板 61×10⁹/L。复查骨髓：骨髓增生低下，单核系统异常增生，原幼单核细胞占 66.5%，粒红巨三系明显受抑，提示骨髓未缓解。复查肺 CT 示双下肺炎性实变影。为进一步治疗于 2017.8.1 转来我院。入院后复查肺 CT：双肺下叶炎性病变可能。G 试验（0.95pg/ml）、GM 试验（183.8ug/L）阳性。给予两性霉素 B 抗感染，用药 1 周后出现发热胸痛咳血痰，复查肺 CT 示炎症加重，且合并有肺栓塞征象，治疗上停两性霉素 B，换用伏立康唑，并给予低分子肝素抗凝。10 天后再查肺 CT 双肺炎性病灶消退，体温持续正常。于 2017.8.21 给予 MA 方案再诱导化疗（米托蒽醌 15 mg/d1-3，阿糖胞苷 100 mg×2/d1-7）。化疗后很快进入粒缺状态，头孢他啶预防感染，2017.8.30 出现发热，查血常规：白细胞 0.46×10⁹/L、血红蛋白 66 g/L、血小板 2×10⁹/L，CRP 2.38 mg/dl，降钙素原 7.52ng/ml，复查肺 CT 未见新发感染灶，血培养回报大肠埃希菌阳性，且多重耐药（包括碳氢酶烯类抗生素）。

既往史：无。

体检：稽留热，贫血貌，全身皮肤散在出血点，周身浅表淋巴结未及肿大，咽无红肿，扁桃体不大，双肺呼吸音未闻及啰音，腹软无压痛，四肢活动好，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞 0.46×10⁹/L，血红蛋白 66 g/L，血小板 2×10⁹/L。血培养：大肠埃希菌阳性，且多重耐药（包括碳氢酶烯类抗生素）。

诊断及诊断依据（降钙素原）：1. 急性髓系白血病，2. 肺部真菌感染，肺栓塞，3. 菌血症（大肠埃希菌阳性，多重耐药）

治疗方案及经过（相应临床事件及处理措施，抗生素使用过程）：血培养报告前因粒缺发热，经验性使用亚胺培南西司他丁钠+依替米星+万古霉素抗感染，血培养报告后，结合药敏结果，调整为替加环素+依替米星+头孢哌酮舒巴坦联合抗感染，同时积极输血支持。随着白细胞的恢复，体温逐渐得到控制，多次复查降钙素原（10.02，7.87，2.67，1.12，0.537，0.506、0.443，0.403，注：cut-off 界值应用来自勃拉姆斯证据，此值 ≥ 0.5ng/ml 时提示全身感染）、C 反应蛋白（17.363，23.189，20.391，9.43，11.81，7.33，6.81，7.968），感染指标进行性好转，体温持续正常，复查血培养阴性（详见下图）。复查血常规：白细胞 4.84×10⁹/L，血红蛋白 104 g/L，血小板 396×10⁹/L。复查骨髓：原始幼稚单核细胞占 4%。WT-1 定量 0.25%。流式微残 0.68%。疗效评估血液学缓解。后续继续巩固化疗并行异基因造血干细胞移植。

讨论、经验、体会：对于急性白血病患者而言，感染往往发生于化疗后的粒细胞缺乏期，感染时临床炎症表现大多不明显，微生物学依据获取困难，感染的诊治难度大^[1]。此时，实验室感染指标可以起到很好的指导作用。相比 CRP，降钙素原是一种新型的感染检测指标，特异性、敏感性都很好^[1,2]，可以帮助临床医生早期判别是否感染，治疗过程中的动态观察可以反映感染是否得到有效控制。

本次报道是一例粒缺期 CRE 菌血症的病例，诊治过程中唯一突出的临床表现就是发热。在患者刚出现发热的时候，实验室查降钙素原和 CRP 均异常（CRP2.38 mg/dl，降钙素原 7.52 ng/ml），而此时并没有微生物学依据支持感染，临床医生依据患者所处的粒缺状态和感染指标的阳性信号，果断给予经验性的抗感染用药。当临床明确致病菌并结合药敏试验给出正确抗感染用药后，随着体温的逐渐被控制，降钙素原以及 CRP 指标都呈现出进行性下降，尤其是降钙素原，相较于 CRP 在体温控制后出现的短暂波动，与病情变化的契合度更高。体现出降钙素原作为感染指标更少受非感染因素干扰，较 CRP 有更好的特异性。H. Giamarellou 教授在一项多中心研究中就指出，当降钙素原指标数值大于 5.0ng/ml 时，其敏感性和特异性分别能达到 83.3% 和 100%^[2]。Hatzistilianou M 也指出降钙素原作为细菌感染指标，其敏感性和特异性可以达到 94% 和 96.5%，并可用于区分细菌感染和病毒感染^[3]。降钙素原作为感染指标，其在感染诊治过程中起到的预警作用和疗效评估作用是非常有价值的，尤其是在重症感染患者，像本例患者是一例 CRE 菌血症患者，《美国 2013 年抗生素耐药性威胁》的报告中已将其划定为最高级威胁耐药菌，有超过 50% 的病死率^[4]，如不积极进行临床监测和抗生素干预治疗，后果将非常危险，而降钙素原在本病例的诊治过程中起到了很好的指示作用。

参考文献：

[1] 中华医学会血液学分会, 中国医师协会血液科医师分会. 中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南 (2016 年版)[J]. 中华血液学杂志,2016,37(5):353-359.

[2] Giamarellou H, Giamarellos-Bourboulis EJ, Repoussis P, et. Potential use of procalcitonin as a diagnostic criterion in febrile neutropenia: experience from a multicentre study. [J]Clin Microbiol Infect. 2004 Jul;10(7):628-33.

[3] Hatzistilianou M1, Rekliti A, Athanassiadou F,et. Procalcitonin as an early marker of bacterial infection in neutropenic febrile children with acute lymphoblastic leukemia. [J] Inflamm Res. 2010 May;59(5):339-47.

[4] Antibiotic resistance threats in the United States, 2013，U.S.Department of Health and Human Services Center for Disease Control and Prevention.

编辑： z翟某某    来源：丁香园