PCT 指导 1 例重症胰腺炎抗感染治疗的病例分析

【摘要】目的：探讨 PCT 对重症胰腺炎抗感染患者的诊断和治疗指导价值，便于更好的掌握重症胰腺炎抗感染治疗要点，提高治疗效果。方法：选取于 2014 年 12 月 25 日来我院就诊的重症胰腺炎患者，对其一般资料、诊疗方式以及治疗结果进行回顾性分析。结果：患者于 2 月 10 日行血象体温及 PCT 检查，结果显示正常，并停止使用抗生素，2 月 14 日  顺利脱机，自主呼吸平稳，氧合良好，尿量恢复 3000 ml 每日，停止透析，复查腹部 CT：胰头肿胀明显减轻，未见明显坏死组织，腹腔积液基本消失，全肠内营养，耐受较好 2 月 16 日转肝胆外科普通病房继续治疗。结论：PCT 可作为判断重症胰腺炎感染程度的指标，从而指导抗生素的应用，减少抗菌药物使用时间及抗菌药物累计消耗量。

【关键词】PCT；重症胰腺炎；感染；抗生素

重症急性胰腺炎（SAP）属于一种病情险恶、并发症多，病死率较高的急腹症，是急性胰腺炎的特殊类型，在整个急性胰腺炎当中占据约 10%～20%^[1]。在 80 年代时期，患者多死于疾病的早期，近年来对着 SAP 外科治疗的不断发展，此疾病的治愈率有明显的提高，但是总体的死亡率依旧高达 17%，严重威胁着人们的人们安全。而胰腺坏死感染是 SAP 患者后期致死的主要原因之一，因此临床上对于重症胰腺炎抗感染做到早预防早诊断十分的重要^[2]。但由于患者存在全身性的炎症反应，因此在临床上如何正确的选择使用抗生素是一个难点。相关资料显示，血清降钙素原（PCT）是全身性细菌感染的一项特异性和灵敏性较高的指标，对于疗效观察以及病情的预后方面也有着较高的价值，基于此，笔者以我院 2014 年 12 月 25 日收治的重症胰腺炎患者作为研究对象，分析 PCT 对重症胰腺炎抗感染患者的诊断和治疗价值。

1 病例介绍

主诉：「腹部胀痛伴恶心、呕吐 2 天，休克 3 小时」，于 2014-12-25 21:30 入我 ICU。

现病史：患者史某，男性，30 岁，北京市规培轮转医生。2014-12-23 17 时许无明显诱因出现腹部胀痛，伴恶心。2014-12-24 上午饮 1000 ml 雪碧，腹部胀痛持续加重，夜间多次大量呕吐。2014-12-25 晨于某医院急诊室补液、解痉、对症处理，无缓解，呕吐咖啡色胃液，体温 38 ℃，血 Amy 540 mmol/L 。2014-12-25 17 时许拟转诊我院肝胆外科，到达急诊科时意识丧失，BP 50/20 mmHg，HR 160 bpm，BT 39.1 ℃，皮肤花斑，肢端青紫，PaO2＜20 mmHg，紧急气管插管，机械通气，大量快速补液 2000 ml，21:30 急入我院 ICU。

既往史：高脂血症，否认酗酒史及胆石症病史。

辅助检查：

入 ICU 时患者的情况及查体，主要化验检查结果如下：
T 40.4 ℃ ，HR 160 bpm，BP 50/30 mmHg，SpO2 测不出
昏迷，间断肢体抽搐，双瞳孔散大，直径 6 mm，对光反射消失
无尿，肢端紫绀明显，全身多处皮肤花斑
WBC 11.0 G/L，N 77%，Hb 166 g/L ，Plat 248 G/L
Alt 154 u/L，Alb 39.8 g/L，TBil 27.6 umol/L，Cr 474.6 umol/L
血 Amy 317 U/L，Lip 339 U/L

血气：pH 7.275，PaO₂ 51 mmHg，Lac 5.6 mmol/L，BE-4.9 mmol/L

PCT＞100 ng/m

诊断：诊断患者疾病类型为重症急性胰腺炎，且合并有脓毒性休克、ARDS、急性肾功能衰竭、DIC、急性肝功能不全。

2 治疗方法

2.1 初始治疗

患者在入院之后即开始禁食、行胃肠减压、改善微循环、大量液体复苏、全肠外营养（TPN）等相关治疗，在抗菌药物方面，患者有高热且 PCT 值极高，考虑患者存在感染，目前病情危重，体重极大，予使用广谱抗菌药美罗培南 2.0 g Q 8 h，联合氟康唑经验性抗感染治疗。很快痰及腹水中均可培养出院内感染细菌（鮑曼不动杆菌，铜绿假单胞菌）。在后续的 5 天里，患者的 pct 明显逐渐的降低。（PCT 变化图 1）

2.2. 抗生素的使用调整

2015-1-4 病程第 10 天患者的体温下降后又上升至 40 ℃。复查：WBC 18.54 × 10⁹ /L， PCT 再次上升至 76 ng/ml，再次使用去甲肾上腺素 0.2～0.5 ug/kg/min，乳酸水平较前升高，2.8 mmol/L，负平衡难以维持，全身水肿加重，肺部啰音明显，氧合较前明显下降。1 月 12 日行腹腔血管造影，复查腹部 CT，明确岀血原因，考虑为胰腺钩突部出血坏死，经全院多科及肝胆重症胰腺炎相关专家讨论，制定已保守治疗为主的治疗计划，暂不进行手术干预。故将抗菌药物调整为替加环素+舒普深+利奈唑胺。5 d 后，患者体温开始恢复正常，PCT 下降，白细胞和血淀粉酶逐渐恢复正常。（PCT 变化图 1）

调整用药分析：入院 10 d，患者出现高热，PCT 水平再次上升，脓毒性休克，对于重症患者给予的抗菌药物应尽可能覆盖所有可能的致病菌，并着重对抗复杂性腹腔感染，将抗菌药物调整为替加环素+舒普深+利奈唑胺，使用后患者体温逐渐下降。2 月 10 日  血象体温及 PCT 正常，停用抗生素。

3 结果

患者于 2 月 10 日行血象体温及 PCT 检查，结果显示正常，并停止使用抗生素，2 月 14 日  顺利脱机，自主呼吸平稳，氧合良好，尿量恢复 3000 ml 每日，停止透析，复查腹部 CT：胰头肿胀明显减轻，未见明显坏死组织，腹腔积液基本消失，全肠内营养，耐受较好 2 月 16 日转肝胆外科普通病房继续治疗。

4 讨论

SAP 患者多在 7～10 d 内就会有感染的现象，而组织坏死感染是导致 SAP 病死率升高的主要原因，因此，对于此病的防感染治疗十分的重要^[3]。病例中，对于 SAP 患者，早期 PCT 水平极高，不但提示感染，也与多脏器衰竭相关，数值持续大于 100 ng，不仅提示抗生素的使用，也与患者体温，脏器功能及病情的严重程度正相关^[6]，早期足量使用抗生素治疗，很好的降低患者的病死率。后期再次出现 PCT 升高，并有细菌学感染证据，调整抗生素后，病情改善，PCT 又逐渐下降，至阴性停用，PCT 与患者的病情变化一致，提示调整抗生素有效。

PCT 是无激素活性的人类降钙素前体物质，正常情况下是由甲状腺的髓质细胞所分泌^[4]。在病理情况下 PCT 由肝脏、肾脏、肺、肌肉等器官组织、以及脂肪细胞等在内毒素、细胞因子的刺激下产生。相关资料显示，PCT 水平在健康人的体内会比较低，随着机体的感染，会受到菌体释放的内毒素和炎性细胞因子刺激而上升^[5]。本研究动态监测 PCT 水平变化，以指导 SAP 患者抗感染治疗。当患者出现相关的炎症反应，且 PCT 值＞0.5 μg/L 时，使用美洛培南+氟康唑治疗之后，PCT 水平逐渐下降。在下降的第 5 天患者的 pct 水平又急剧增高，考虑为胰腺钩突部出血坏死，故将抗菌药物调整为替加环素+舒普深+利奈唑胺。5 d 后，患者体温逐渐恢复正常，血象体温及 PCT 正常，停用抗生素。

PCT 可作为判断重症胰腺炎感染程度的指标，从而辅助抗菌药使用，减少抗菌药物使用时间及抗菌药物累计消耗量。对于 PCT 指导抗生素使用 cut-off 界值应用都来自勃拉姆斯证据。以 0.5 作为阴性阳性指标的界值，大于 10 并伴有全身炎症反应，几乎完全是细菌感染及感染性休克所致，应立即使用广谱抗生素。

参考文献：

[1] 罗裕锋, 瞿嵘, 梁小仲. 降钙素原动态监测在指导重症急性胰腺炎抗菌治疗中的意义 [J]. 广西医学,2015,37(05):643-645.

[2] 王桂玲. 降钙素原水平在急性胰腺炎并发感染中的诊断价值分析 [J]. 现代医药卫生,2017,33(07):1067-1068.

[3] 苏磊, 李悦. 急性胰腺炎合并感染的抗生素应用 [J]. 医学研究生学报,2017,30(07):684-692.

[4] 晏细毛. 重症胰腺炎合并胰腺感染的手术治疗分析 [J]. 当代医学,2014,20(06):48-49.

[5] 陆华勇. 急性重症胰腺炎手术治疗与非手术治疗的比较 [J]. 中外医学研究,2013,11(08):48-49.

[6] meisnerM.Procalcitonin:Biochemistry and clinical Diagnosis 1st Edition,2010

编辑： z翟某某    来源：丁香园