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丁香园答疑实录：

Q：尊敬的何教授您好，我是丁香园会员wky1973，对于纵隔镜方面很感兴趣，请问：现在纵隔镜领域目前主要进展如何，面临的主要问题是什么，您所在的区域的患者对此项技术接受程度如何？

A：纵隔镜的检查与治疗

1. 概述

1945年HarKen首先利用Jackson咽镜通过锁骨上切口行前纵隔探查及淋巴结活检，开创了纵隔淋巴结活检预测肺癌能否成功切除的经验。40年后的今天，这种技术仍被认为具有合理的临床实用性，对临床诊断及治疗具有重要意义，而且通过纵隔镜淋巴结的探查产生了胸部淋巴结引流图的雏形。

1959年瑞典医生Carlens首先报导通过胸骨上颈前切口的经颈纵隔镜检查术，并设计和使用了专门设计的纵隔镜，利用这种技术可较容易显露气管周围和部分肺门、隆突下病灶，奠定了现代纵隔镜检查术的基础，被称为标准经颈纵隔镜检查术（Standard Cervical Mediastinoscopy，SCM）。以后这一技术主要应用于肺癌的诊疗中，通过纵隔镜检查可以避免对部分肺癌患者施行不必要的开胸探查手术，同时也作为纵隔淋巴瘤、结节病和纵隔肿瘤的主要诊断方法之一。

由于经颈纵隔镜检查术难以窥视主动脉窗及左肺门病灶，1966年Mc Nail和Chamberlain报道了经左胸途径纵隔镜检查术（Left Anterior Mediastinoscopy，LAM）。由于左胸切口相对于颈部切口具有较好的美观影响，伤口与手术并发症较低，并且改进后的操作技术不需切除第二肋软骨，使得这种途径的纵隔镜检查术在临床得到广泛应用。目前由于胸腔镜技术的成功临床应用，具有窥视清晰度高，操作精确、方便的特点，已逐渐取代了经左胸纵隔镜检查术。

对于左上叶肺癌，常累及主动脉弓下（第5组）和主动脉弓旁（第6组）淋巴结，常规的经颈纵隔镜检查术一直难以进行这些部位的活检。1984年Ginslserg首先报道采用经颈常规纵隔镜检查后，在左颈总动脉和无名动脉之间钝性分离，将纵隔镜再插入主动脉弓上以检查前纵隔和主动脉、肺动脉窗部位的淋巴结，被称为扩大的经颈纵隔镜检查术（Extended Cervical Mediastinoscopy，ECM），其对肺癌术前临床分期的准确率达85%以上。

1982年Pearson等论述了纵隔镜检查术在以提高肺癌疗效为目的的引导治疗（induction treatment）中的积极作用。他们分析了一组79例N2肺癌患者的临床疗效，其根治性切除率仅64%，5年生存率仅9%。以后Funatsu进一步证实了这些临床结果，发现肺癌N2组转移患者的自然生存曲线与外科手术的生存曲线接近平行，他们认为对N2转移患者的外科手术需持慎重态度。许多Ⅱ期和Ⅲ期临床试验提示对N2组转移肺癌患者施行术前诱导化疗能增加临床切除率和长期生存率。1994年美国Anderson肿瘤中心Roth教授对60例Ⅲa期肺癌患者随机进行6个疗程的新辅助化疗+手术或单纯手术，随访发现新辅助组3年生存率为56%，而单纯手术组仅15%。目前欧美国家已常规对非小细胞肺癌患者进行纵隔镜检查行术前分期，以确定患者的临床治疗方案。

80年代以来，CT在临床上已广泛应用，通过对纵隔淋巴结的分析，可以在一定程度上反应肺癌纵隔淋巴结转移情况，但肺癌患者CT的纵隔窗淋巴结分期准确性较低，其N2阳性病人准确率约50%，阴性病人准确率约80%。目前观点认为CT不能作为纵隔无肿大或较小淋巴结的肺癌患者术前准确分期依据。近年PET已在临床广泛应用，其对肺癌患者纵隔淋巴结转移具有较高的敏感性和特异性，但假阳性率较高，尤其对并发尘肺、肺结核患者。目前欧美国家对PET在肺癌患者的术前分期中的作用仍有争议，一般认为对PET纵隔阳性肺癌患者，需行纵隔镜进一步确定。总之，对肺癌患者的术前分期，纵隔镜具有准确性高，并发症少和费用低等许多优点，并在纵隔疾病的诊治中具有重要意义。

80年代后期，现代外科微创技术进入了一个新时期。1999年德国外科医生Rudolf Bumm首创纵隔镜行食道癌切除术，开创了纵隔镜的临床应用新领域，但目前国际上报道病例数不多。

近年来随着电视纵隔镜的临床应用，使得纵隔镜检查的手术视野暴露更加清晰、宽阔，操作者能够进行更加准确、广泛的组织分离和活检，同时电视监视图像能为教学、临床病例讨论、操作标准化提供依据和方便。

国内开展纵隔镜检查术起步较慢，多数医院仅应用在纵隔疾病和肺癌患者的组织病理诊断方面，较少应用在非小细胞肺癌术前分期方面，这和我国肺癌诊治不规范和缺少多中心，前瞻性的国家级临床试验资料有关。近几年国内许多医疗中心均引进和开展了纵隔镜检查术，取得较好的临床效果。相信随着国际间医疗学术交流的增加，纵隔镜检查术会逐渐在国内得到普遍开展，应用领域和技术水平将接近国际水平。

2. 适应证

a. 纵隔镜检查最常见的适应症是肺癌的术前淋巴分期，是针对不能视诊和触诊的气管旁淋巴结、支气管旁淋巴结、隆突下淋巴结及气管前淋巴结进行的检查法。

其它常见适应症有：

b. 非小细胞肺癌新辅助疗法后的再分期；

c. 诊断中纵隔肿块；

d. 治疗纵隔囊肿 ；

3. 评价

3.1 并发症和预防
纵隔镜检查术是一种相对低危险的手术，尤其是熟练的临床操作者。目前文献资料提示纵隔镜检查术总的并发症发生率低于2.3%，死亡率< 0.05%。国外大多数医院对纵隔镜检查术病人常规留院观察一天，是避免一些危险性的术后并发症发生。

常见的纵隔镜检查术并发症有：

3.1.1 创面组织出血

原因：纵隔分离、探查时组织损伤出血，咬取纵隔淋巴结或肿块组织后创面出血。

处理：创面组织小量出血或渗血，通常不需处理。如不能自行止血，可先用纱布压迫止血或纵隔镜专用微型吸引器（带电凝功能）电凝止血。当电凝止血不满意时，用钛夹钳闭出血处。

预防：操作者动作轻柔，切忌粗暴，按纵隔解剖层次进行分离探查，注意手术野的组织结构。发现标本后，若周围组织疏松，应尽可能钝性分离，如周围组织粘连紧密，应仔细分离出部分肿大淋巴结，再咬取标本。

3.1.2 血管损伤出血

原因：操作者在分离纵隔气管前间隙时或游离标本时动作粗暴。对分离出的纵隔血管性结构，误认为组织标本，在尚未进一步确定情况下，盲目咬取。文献报告行纵隔镜检查术引起血管损伤大出血，需外科急诊剖胸止血仅占0.01%至0.6%，Meyer曾报道1例术中撕破主动脉至大出血死亡。

处理：操作者首先沉着镇静，先用纵隔专用微型吸引器清除创面血块，确认出血点。如出血量不大，可先用纱布压迫止血或电凝止血，对确定的小血管损伤出血可采用钛夹钳闭出血处。一旦发生大出血，且危及患者生命时，操作者应当即开胸止血。

预防：纵隔镜检查术需常规准备胸骨劈开器或开胸手术包，为术中大出血时中转开胸时准备。操作者在进行纵隔分离探查时，注意手术野的解剖结构，对分离出纵隔标本尚不能肯定时，应常规先用细针试穿证实非血管性结构后方可咬取，尤其是左胸纵隔镜检查术时可先用手指探查，排除搏动性血管结构。

3.1.3 喉返神经损伤：

原因：纵隔镜检查可能损伤左侧喉返神经，尤其是左胸纵隔镜检查术时，常由于纵隔分离探查损伤或直接电凝、钳夹损伤。患者术后出现声音嘶哑，大多数患者术后3～6月可恢复。

预防：操作者需熟悉纵隔解剖结构及操作视野的组织结构，尤其左胸纵隔镜检查术时。经颈纵隔镜检查术时应尽量咬取气管右侧的组织标本，避免行气管左侧的组织探查，以防损伤喉返神经。经左胸纵隔镜检查时，应尽量将确定的组织标本钝性大部份分离后再咬取。