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3.1.4 纵隔胸膜损伤

原因：常发生于用手指钝性分离气管前“隧道”或纵隔镜推进和钳取与胸膜粘连的淋巴结或肿瘤组织时损伤胸膜，胸膜一旦破裂即可发生撕裂处有气泡冒出，同时伴随有嘶嘶的声音，其临床发生率<0.3%。

处理：纵隔胸膜损伤引起气胸、术中很难修补，且无此必要。如术中发现可在排净气体后缝合伤口，即在纵隔创面留置一根排气导管，缝合皮肤后将排气导管放置在盛水器的水封面以下，麻醉师反复鼓肺协助排气，排净气体后即可拔除导管。如术后发现肺部呼吸音差，立即拍胸片，对少量气体，只要病人无严重不适可不必处理，待其自行吸收，通常数天内即可吸收。如气体量多，肺组织受压严重，且引起患者呼吸困难者，需行胸腔穿刺抽气，一般不需要行胸腔闭式引流术。

预防措施：有效的预防是在手指分离或探查时，一定要紧贴气管。经左胸纵隔镜检查时，尽量以钝性分离为主，特别是用手指建立探查“隧道”后不要对纵隔胸膜进行过多的分离和损伤。

3.1.5 食管损伤

原因：在钳取气管左总支气管角的区域淋巴结或肿瘤组织时，此处食管偏左，取活检时钳得过深常伤及食道肌层，造成膨胀性或牵引性食管憩室，或穿透食管壁引起严重的食管穿孔造成纵隔炎。

处理方法：文献资料显示食管损伤引起纵隔炎，均在术后晚期出现，此时仅需采取禁食、引流、抗炎及营养支持，绝大多数病人能保守治愈。

预防措施：经颈纵隔镜活检时，尽量不要分离及咬取气管左侧标本，在此区域如有肿大淋巴结，观其是否可活动，如粘连不紧可钝性分离后钳取，如粘连牢固或肿瘤已直接犯食管壁，不要强性分离，否则易撕破食道，咬取标本时也不宜过深。

3.1.6 气管、支气管损伤

原因：进行纵隔分离及在纵隔“隧道”推进时过于粗暴。对气管支气管角部分的组织进行检查时，未仔细地游离及咬取组织过深，损伤气管壁结构。通常术中即可发现气管壁撕裂处有气泡冒出，或有明显漏气声音。

处理疗法：对于漏气不严重的病例，可选用生物胶封堵破裂口，留置纵隔排气引流管观察数日，通常能自行愈合。对较大的气管或支气管破裂口，需及时开胸修补。

预防措施：操作者动作轻柔，切忌粗暴。对于气管、支气管角部分的病变标本，如粘连不紧可钝性分离后钳取，如粘连牢固，不要强行分离，咬取活检时不宜过深。

3.1.7 纵隔感染

原因：术中无菌操作不严格或气管、食管损伤引起。临床上出现术后高热、畏寒，切口红肿、压痛，胸片示纵隔增宽，血白细胞明显升高。

处理方法：对确诊的纵隔严重感染，需及时切开引流，同时排除气管、食管损伤引起的继发性纵隔感染。继发性纵隔炎的处理见相应并发症处理内容。

预防措施：纵隔感染属于临床难治的纵隔镜术后并发症。临床操作者注意无菌概念，严格遵守操作规范，避免损伤气管、食管。对于有经验的临床操作者，这种并发症的并发率极低。

3.1.8 术后心律紊乱

原因：文献报道发生率<0.6%。对于心肺功能差的老年患者，术后极易发生心律紊乱。术后纵隔积液或出血，也是重要原因。

处理措施：对于心肺功能差的老年患者，注意围术期的心脏保护措施。对于术后纵隔积液或出血因素引起的心律率乱，需及时行纵隔穿刺或引流术。

3.2 纵隔镜当前在肺癌分期中的作用

一般来说，肺癌的手术适应证限于经过合理的术前分期和评估，认为手术可能会有疗效的病变，即包括患者能够耐受提出的手术切除方案以及未发现有胸腔外肿瘤的客观依据。我们常规采用的非侵袭性分期的方法包括头颅、胸部和上腹部（包括肾上腺）CT扫描，骨扫描和必要时PET扫描。

肺癌切除术的疗效受原发肿瘤的大小和浸润程度的密切影响，特别是淋巴结转移情况。上纵隔淋巴结转移（N₂或N₃期）是不良的预后指征，一般不宜手术，极少数例外。

非侵袭性放射技术： 要直接评估淋巴结转移，有一系列非侵袭性放射技术可供考虑，包括CT、MRI和近年来的PET，都被用来避免侵袭性操作，或降低其必要性。纵隔准确分期的重要性毋庸置疑，它在确定手术可行性，预后以及辅助治疗等方面有相当的价值。统一准确的纵隔分期不仅能够为来自不同中心的数据提供合理的解释，而且对指导多中心联合治疗肺癌的临床试验具有重要作用。纵隔MRI扫描尚未证实比CT有任何特别的价值。

纵隔镜的淋巴结分期使肺癌术前分期准确性提高，降低影像学的假阳性和假阴性的误导： 很明显CT缺乏充分的敏感性和特异性来取代纵隔镜检查。当CT 发现有肿大的或可疑的淋巴结时，大家会一致认为应该采取纵隔镜活检术，有时采用经气管针吸活检。我们的经验是CT 怀疑淋巴结有转移的患者中有50%其淋巴结活检后证实为阴性。要是CT没有发现纵隔有转移，那么要不要做纵隔镜检查仍存在争议，有报道有13%的这类病例经纵隔镜活检确诊为N₂期转移。 国外较常规应用纵隔镜进行肺癌分期，有93%的患者其淋巴结具有可切除性，然后在所有的切除了淋巴结的患者中有85%术中被认为有治疗意义的。从非常规应用纵隔镜的各中心所提供的报告中可以看出超过30%的开胸手术可能会最后发现手术其实无意义。纵隔镜发现有N₂病变的患者，或许可以从中精选出一部分进行开胸肺切除术。有学者从422位纵隔镜检查发现阳性的患者中选出28例（6.6%）接下来进行开胸肺切除术，这种方法对于那些报名参加了包括预先辅助癌治疗和开胸术前重新分期的治疗方案的患者来说，还是比较保守的。

纵隔镜大概有8%的假阴性率：颈部纵隔镜大概有8%的假阴性率，可在开胸术后才发现有N₂转移，这类病人大部分伴有标准颈部纵隔镜所无法到达的淋巴结（主动脉弓下淋巴结，隆突下后方淋巴结，肺韧带淋巴结）转移病变。

纵隔镜与PET的对淋巴结分期作用与比较：PET在肺癌分期方面的价值随着其成像分析技术的提高而日渐上升，在特定的病例组之间比较，PET究竟能否降低纵隔镜的必要性，尚待确定。出现PET假阴性的原因可能是肿瘤生长缓慢以至吸收剂量不足。也有可能是肺癌转移灶太小而不能达到PET扫描散射的最低限度。PET扫描在评估纵隔淋巴结肿大方面毫无疑问比CT扫描的特异性更高，但假阳性也不少见。同CT一样，也需要淋巴结活检病理确诊。我们在这方面的经验是15%的假阴性和13%的假阳性。

Kernstine及其同事最近报道了既有确诊为小细胞肺癌（SCLC）也有怀疑有癌变的共237例患者，都接受了PET和纵隔镜两种检查，结论是88%的患者纵隔镜检查能够提供比PET 扫描更多的有用的信息。在2000年胸外科医生协会召开的会议上，GRAETER在已经确诊为非小细胞肺癌（NSCLC）或者高度怀疑肺癌的患者中比较PET 和纵隔镜，认为PET阳性发现的患者仍然有必要行组织学确诊才能准确进行淋巴结分期，他们的确发现了PET扫描有很高的阴性预期价值，例如能使98%的患者免去了纵隔镜检查的必要。然而这些所有的患者，包括他们研究范围内的患者，都曾有过放射检查怀疑纵隔有转移，而且由于PET 扫描空间散射的局限性，CT检查无异常的患者行PET 扫描得到的阴性预期价值就会大打折扣。

美国外科肿瘤研究组学会250号试验，正在评价PET扫描在肺癌分期中的作用，最初的目标是确认FDG-PET扫描能否为那些标准的影像检查支持手术治疗的患者提供手术禁忌的信息。

PET扫描引入肺癌分期已经影响但没有取代纵隔镜检查的角色。我们认为，PET和纵隔镜检查的结合并选择性使用增加了两者在纵隔分期中形态准确性。

考虑到N₂期转移在治疗方面的重要作用，对于Ⅲ期（N₂）肺癌患者继续建议采用术前行纵隔镜检查，对几乎所有的存在可切除的潜在的病灶进行分期。对于Ⅲ期（N₂）肺癌患者应该在实施多方案临床试验的背景下才能施行手术，因为这时的单纯手术5年生存率低于10%。

大多数包括可能手术在内的治疗Ⅲ期肺癌的临床试验在手术前要预先辅助治疗。从理论上讲，这样做的好处有缩小肿瘤，使手术切除的可能大大提高，还可以抑制微转移。迄今为止，所做的试验尚无法证实外科治疗在综合治疗方案中是否有更好的疗效。如果研究制定出更为有效的辅助治疗方案，那么对N₂期患者进行创伤性更大的手术才可能有意义。