听施毅教授谈“超级细菌”的前世今生
丁香园采访施毅教授
丁香园：施教授，欢迎您接受丁香园的采访。最近几个月，“超级细菌”是大家常常提到的话题，并且在中国有些地方也报道了病例。您是怎么看这个问题的？
施教授：其实“超级细菌”并不是现在才出现的，很早就有了。像MRSA早就被认为是“超级细菌”了。它代表的不仅仅是对甲氧西林耐药，包括对所有的β-内酰胺类抗生素，甚至对氨基糖苷类、大环内酯类、喹诺酮类都耐药。美国人曾做过统计，死于MRSA感染的患者人数超过了艾滋病，所以在那一年美国就宣传得非常热，说超级细菌已经成为人类的主要杀手。所以说“超级细菌”并不是一个很新的概念。
丁香园：那么这一次为什么会得到这么多人的关注呢？
施教授：要想真正认识“超级细菌”，我们首先要了解“超级细菌”的概念。我们说如果细菌对三类以上的抗生素耐药，我们称为多重耐药菌（MDR）；如果这个细菌对除一到两种抗生素之外的所有抗生素都耐药，我们称为泛耐药菌（PDR）；如果细菌对目前使用的所有抗生素都不起作用，称为极端耐药（XDR）。这次出现的“超级细菌”实际上属于PDR，也就是说还没有达到XDR。实际在临床上，没有一个抗生素敏感的细菌已经不少见了。像铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，已经接近无药可用的地步了。
为什么这次会引起这么大的关注呢？是有一定的历史背景的，与医疗制度有一定的关系。由于人类健康的重要性，无论东方，还是西方国家，医疗负担都是比较重的。不过不同的是，西方国家像英国只要在医保范围内的治疗措施，一般是全报销的，这个和中国不同。但有一些手术，特别是不是必须要做的手术，医保是不报销的。因此很多英国人到印度去看病。因为印度的医疗水平也比较高，但相对于西方发达国家来说，医疗收费较低。因此欧洲许多人做这一类不必要的手术时，就会买张机票到印度去做手术，这用英文叫medical travel。英国比较恼火，但也没有办法。问题在于这些欧洲人在印度治病期间感染了这种所谓的“超级细菌””，并最终带回了欧洲，带到了瑞典、英国及其它西方国家。因为最早是从印度带回来的，因此命名为新德里1型金属β-内酰胺酶（NDM-1）。我们现在应用的最强的一类是抗生素碳青霉烯类，NDM-1直接破坏的就是这类抗生素，因此大家觉得能将最强的抗生素都破坏掉，这个细菌很强大。实际上能破坏碳青霉烯类的含有金属β-内酰胺酶细菌已经有许多种了。《Lancet》的这篇文章不仅讲了耐药的结果，而且提出了警告，指出这样做容易诱导耐药细菌的传播。英国的一些医疗管理机构，也呼吁不要去印度看病。因此印度政府很不满意：第一，他认为英国这样提出警告是不合适的，认为里面包含了商业利益，甚至直指惠氏公司。因为惠氏公司有个药物“老虎素”，可以对抗“超级细菌”；第二，对于这次“超级细菌”的命名，印度政府也有意见，为什么命名为新德里1型，不了解情况的人还认为是印度制造出来的。印度做出了很强烈的反应。本来一种“超级细菌”大家就比较关心，再加上印度政府如此强烈地反应，这更是引起了众多媒体的注意，因此被在全世界炒起来了，同时也引起了各国政府的注意。
但不管怎么说，这也反应出细菌耐药问题已经是全球很严重的问题，这样下去的话，临床将最终无抗生素药物可用。临床医生也给这种情况起了名字，称其为后抗生素时代。因此从这个角度上讲，政府、公众和临床医生关心这个问题是应该的，但不能只关心这一种“超级细菌”，希望通过这个事件，能引起大家对细菌耐药性更大的关注。如何去预防、去管控、去减少细菌耐药性的产生，这才是其最大的意义所在。而现在再回过头来，去在原来的临床标本中去重新检测，看看是否存在NDM-1，我觉得临床意义其实并不大。
丁香园：对于细菌耐药性的预防，国家采取的措施？
施教授：临床医生如何合理使用抗生素，实际上是很靠后面的一步。政府及医院管理层应该从更前面的思路着手，做好抗生素的管理。当然，最近几年国家也有一些政策出来。如2009年卫生部38号令就指出不同的疾病状态下，哪些抗生素可以用于预防，哪些不能用于预防。比如对于耐药性的监测，超过50%的话，就应该根据药敏结果选择药物，超过75%，应该停用该药物。但关键在于如何落实的问题。在西方国家，所有临床应用的抗生素在社区的药房是买不到的。我们国家也作了规定，所有开抗生素必须要有处方。但大家都可以看到，大街上各个药店中，抗生素比比皆是。要处方很简单，可以在药房里放一个医生专门开处方。国内很多患者，在来大医院之前，在基层医院都用过抗生素了，而且有一些还用过很强的抗生素，这部分导致了抗生素的滥用无法得到控制。另外，一旦在基层医院已经用过抗生素，再做细菌检测，很多时候是做不出来的。因此前面不管，造成后面治疗困难。另外，关于感染控制措施的问题，在国外，感染控制采取的措施是可以收费的，但在国内是不能收费的。医院产生了成本，但收不回来。比如重症感染的患者或耐药菌感染的患者，规定住单间病房，但实际上做不到。会多收很多费用，患者意见会很大。再比如说医生在察看不同的重症感染病人时，应该洗手，要使用不同的器具，甚至要有专门的护士，大家可以想象的到，这要增加多少的成本，这个没有任何部门会付钱的。这就造成感染管控的措施无法施行。我想细菌耐药这是一个重要的原因。
最后一关才是治疗方面，问题也很多。抗生素是临床各科普遍应用的药物，要想让基层医院和大医院的非感染科医生掌握很多的抗生素知识不大可能，这需要感染科医生的介入，但这个有时做到比较困难。其实在这方面，我们可以借鉴台湾的经验。当临床患者发生了感染，非专科医生可以先按指南用药，但同时要反馈到感染科医生，感染科医生会介入，来指导非感染科医生用药。这个时候非专科医生要听从感染科医生的指导，临床药师也可介入（当然目前中国大多数的临床药师也还不具有这方面的能力）；第二，要有制度保障：要保障感染科医生的权威性，保证临床医生听从感染科医生的指导。台湾就有这个规定，如果不听从专科医生的指导，那么到医保局的时候，不允许报销；如果听从指导，就可以报销。当然，如果专科医生做的不好，要负责任。这个是由卫生行政管理部门来解决，这样关系就理顺了。因此说细菌耐药是个综合性的问题，单靠抓住医生，合理使用抗生素，还是远远不够的。
编辑: muoquan 作者:丁香园通讯员
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