听施毅教授谈“超级细菌”的前世今生
丁香园：院区获得性肺炎研究进展的情况及与社区获得性肺炎研究的不同之处？
施毅：我们国家医学各专业协会这两年也制定了不少的指南，但这些指南很大一部分都是照抄照搬美国人的。美国相关协会公布一个指南，我们改一改就成了我们自己的指南。实际上这是不行的。美国的指南大的原则上适用的，有些具体的地方不能照搬。但如果想写自己的指南，那必须拿出自己的循证医学证据来。比如关于社区获得性肺炎，美国患者肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药性很低，因此可以推荐单用阿奇霉素治疗即可。我们在进行调查的时候就发现，中国肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率非常高，达80%以上。在中国如果也推荐肺炎链球菌感染的患者单用大环内酯类治疗，是有非常大的问题的。因此，在社区获得性肺炎的研究中，我们作了一些修改。比如对肺炎链球感染患者治疗的药物选择，中国肺炎支原体高感染率的对策，抗生素用药疗程等问题。
过去我们也写过医院获得性肺炎的指南，但基本是照抄美国的。现在我们认识到中国医院获得性肺炎感染病原菌的分布、耐药情况、产生的危险因素，一定和国外有不同的地方。所以我们也希望通过调查，来获得自己的证据。美国人将医院获得性肺炎分为早发和晚发。所谓早发，其病原菌和社区获得性肺炎非常类似，治疗可参照社区获得性肺炎。对于晚发的HAP，耐药菌比较多，可能要采取联合用药。据我们的中期调查来看，在美国那些认为早发型的HAP患者中，我们用所有检测的方法都检测不到美国指南所提到的那些HAP患者早发型常见到的细菌，比如说肺炎链球菌，甚至使用肺炎链球菌尿抗原检测，也只发现两例阳性的患者。提示我们在中国早发HAP也是耐药菌多。这会对我们指南的修订提供有力的证据支持。院区获得性肺炎研究应该是到这个年底结束，然后根据研究的结果对指南提出修订，来指导临床医生合理选用抗生素。另外，我们也在做侵袭性肺真菌病的病原学调查，也希望能根据结果来修订我们以前所制定的侵袭性肺真菌病诊治专家共识。
丁香园：卫生部现在开始推行临床路径，其中也包括肺炎、哮喘等呼吸科疾病的临床路径，有的丁香园站友提出疑问，说实行临床路径之后，我们看病是不是就像流水线一样，该做何检查，该用什么药都是确定好的，也有些医生认为临床路径降低了临床医生脑力劳动的价值。您是怎样看这个问题的？
施教授：临床路径我想可能是从“工业管理”借鉴过来的，在工业管理中，标准化劳动的实施大大地提高了生产率。在临床诊疗中，对于同一疾病，临床过程非常相似，如果我们按同一流程走，会减少很多医疗浪费，节约费用。我个人觉得临床路径的推广对社区医生的价值可能更大一些。社区医生是一个全科医生，不可能对所有的疾病都了解得那么细。有了临床路径，什么病做什么检查，如何用药，我想这样对基层医生帮助很大。但指南、路径不可能覆盖所有的临床医生，因为患者本身就是一个复杂的综合体。特别是对大的三甲医院的医生，强行推临床路径，我想是不太合适的。临床路径针对的是常见病。到了大的三甲医院，特别是教学医院，疑难病例、复杂病例、重症病例占了很大一部分。如果这时候还按临床路径规定的执行，显然不太合理。所以说，我个人觉得临床路径是给基层医生在面对这么浩繁的临床疾病中，一个临床诊疗的思路。在大的医院，有些简单的病人，可以按临床路径走，但对于复杂、疑难或重症等患者应该根据病情做决定。因此临床路径的推广应该有一个范围的限定。
丁香园：感谢您接受丁香园的采访。
施教授：好的。
编辑: muoquan 作者:丁香园通讯员
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