马武华：紧急困难气道的处理
麻醉医生的一个主要任务就是保证患者的有效通气和肺内气体交换。气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。在临床实际工作中，总有部分患者由于不同原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或失败，也总有一部分患者由于病情或者医源性的因素导致的困难气道，甚至威胁病人的生命安全。因此，对困难气道必须保持清醒的认识和高度的重视。遇到紧急困难气道情况如何在最短时间做出最优的判断并选择最简单、安全有效的方法进行处理，最大限度地避免和减少患者的风险是每一位临床医生必须具备的知识和技能。
一、常见紧急困难气道的情况
1 反复插管后导致的不能通气、不能插管
2 各种原因如外伤、动静脉血管畸形、布加综合征等插管时导致的口腔、鼻腔大出血
3 上呼吸道大量出血
4 患者大量反流
5 颌面部、头颈的严重外伤
6 喉头巨大肿瘤
7 气道严重水肿
8 气道异物
9 气道狭窄或外伤导致气道中断
10 咽喉部蜂窝组织炎
11 颈部血肿、脓肿、肿瘤或脑脊液漏导致的气道压迫
二、紧急困难气道的处理流程
思路是第一位的，越是紧急的困难气道，越要按照一个简单快捷的流程进行处理。通常可以按照困难气道处理ABS流程分成三步进行。
A：寻求帮助（Ask for help）
任何时候寻求帮助始终应放在首要的位置。不管是低年资医生还是高年资医生，也不论是白天还是晚上，立即寻求帮助是对患者最负责的手段。
B：呼吸通气（breathing）
在寻求帮助的同时，如果还可以用声门上工具进行通气（如反复插管后导致的不能通气、不能插管状况），则立即给予喉罩类、食管-气管联合导管、喉管、口咽通气道、带套囊的口咽通气管、面罩等声门上工具进行呼吸通气（B）。然后进入下一步。
S:这个S包含三个含义。
通气好后，等待患者恢复自主呼吸（S1，spontaneous）或者进行下一步处理，如果无法用声门上工具通气（如喉头巨大肿瘤等）或者通气无效（如喉头严重水肿），则立即进行S2：（Stick cricothyroid membrane）穿刺环甲膜进行通气，如果因为套管针过小或者没有环甲膜穿刺套件，则立即进行S3（surgical airway ）环甲膜切开或气管切开。必要时当然即可以在穿刺环甲膜进行供氧的同时立即环甲膜切开或气管切开，也可以直接环甲膜切开或气管切开。
三、紧急困难气道的处理
可以分为无创、微创和有创三种方法，均可用流程中的B和S来处理。
（一）无创
1 喉罩（B）
美国从1993年就把喉罩加入了困难气道处理流程，10年后在2003年再次修改困难气道处理流程时仍然加入了喉罩。 Walls 设计的失败气道管理流程同样纳入喉罩，法国在1996年发表的困难气道处理流程，加拿大在1998年，英国在2004发表的未预见的困难气道流程，Mulcahy AJ, Yentis SM在2005年发表的不能通气的流程中均加入了喉罩。德国2004发表的困难气道流程中虽然没有特别提到喉罩，但列入了声门上通气工具，这自然包含喉罩，意大利2005发表的困难气道流程中同样列入喉罩，由此可见，喉罩在困难气道急救中的重要性。我们在2008年设计困难气道处理ABS流程中也把喉罩放在首要的位置，之所以不是面罩放在首位，是考虑到面罩通气困难本事就是紧急困难气道中的一种。因此，只要有可能，喉罩因作为急救时首选的通气工具，而且喉罩的急救作用已被大量文献所证实。
2 食管-气管联合管（B）
食管-气管联合管是另外一种紧急气道装置，是仅次于喉罩的的最重要的声门外气道通气装置。联合管由食道腔及气道腔并行排列组成的双腔管组成，食道腔是一盲端，但在管中部正对喉咽部水平有许多开孔；而气道腔在远端开放；两个腔互不相通。使用时将联合管直接从口腔向下送。直至导管预定刻度处达到门齿，然后将口咽套囊充气80 ml左右，远端套囊充气5～15ml。英国在2004发表的未预见的困难气道流程列入了联合管，德国2004发表的困难气道流程中列入了声门上通气工具，这自然包含食管-气管联合管。食管-气管联合管已经成为各国国家急救中心首选的通气工具，它具有在任何条件下均可操作和通气的功能，麻醉医生、急诊医生，辅助医务人员、战地医务人员均能快速地使用。大量的文献报道了联合管用于急救的情况，如上呼吸道出血、持续呕吐，颈部血肿，插管失败，口腔大出血。对于喉罩通气失败的患者，联合管同样可以发挥作用。
3 喉管（B）
由口咽套囊，食道套囊、通气管和胃引流管组成。两套囊间的通气管有多个通气孔，位于声门口。设计的目的就是为了紧急时可建立气道和院前急救。有作者报道在对一个患者进行心肺复苏期间，插管失败后成功用喉管进行了通气。在院前急救中，已有18.8%的患者使用了声门上通气工具，其中当然包括喉管。除此以外，其他如喉周通气管、口鼻咽通气管和面罩在必要时均可以选择。
（二）微创
经气管喷射通气(transtracheal jet ventilation)(S2)
如果在置入喉罩、食管-气管联合管或其他声门上通气工具不能迅速有效地改善气体交换，则必须立即采取有创的方法，而经气管喷射通气（TTJY）无疑是麻醉医生最擅长和最熟悉的有创方法（大多数麻醉医生均实践过经环甲膜穿刺进行表面麻醉的方法）。这是一种争取宝贵时间的过渡技术，操作简单，可用针或套管针，是比紧急环甲膜切开和气管切开更快捷的技术，可获得充分氧供，但会有CO2蓄积和酸中毒，高压氧源（50PSI) 有助于解决CO2蓄积问题，同时需注意导管打结和气胸。
如果没有带高压氧的经气管喷射通气装置，在手术室内外均可以用以下几种简单的方法进行急救。
1、 10-20ml注射器急救法(S2)
用10-20ml注射器接一大针头刺入环甲膜后回抽，确认位置后，拔出注射器内芯，插入4.5-7.5气管导管，给套囊充气密封注射器，接上呼吸囊通气就可。
2、 3ml注射器急救法(S2)
经环甲膜插入大套管针或大针头，拔出针芯连接3ml注射器，回抽空气确认位置后，拔出注射器内芯，连接标准气管导管接头接上呼吸球囊快速通气。套管针和针头越大效果越好。
3、3.5号气管导管接头直接连接急救法(S2)
用3.5号以下导管接头直接和各种套管针或大针头相连接，然后直接通气。为了放在移位和方便通气操作，可以在导管接头和套管针之间连接输血管。当然，如果有防折、防扭曲的带钢丝的 Emergency Transtracheal Airway Catheter（ Cook 紧急经气管通气套管6F）则效果更好。
（三）有创
1紧急环甲膜穿刺套件(S2)
上面提到的微创工具可以供氧，但通气效果欠佳。而紧急环甲膜穿刺套件则可以起到即解决供氧又解决通气的作用，可以称为麻醉科的“灭火器”，方便快捷。研究提示用Tracheo Quick 穿刺成功的中位数时间20.2 s, （ 11.4-44.7 s）, 用Airfree穿刺成功的中位数时间22.8 s, （ 14.3-33.2 s）, 用Quicktrach I穿刺成功的中位数时间 21.1 s, （14.5-32.4 s）。
2 钥匙型紧急环甲膜穿刺套件(S2)
一种便携式的可以随身带的钥匙型紧急环甲膜穿刺套件在医院内外均可以快速的建立气道。
3 Melker cricothyrotomy kit(S2)
该器械包括一手术刀片，套管针、注射器、导丝、扩展器和气道导管。操作方法和中心静脉穿刺置管类似。该套件有如下优点：1 容易为对环甲膜切开术缺乏经验的麻醉医生所接受，2 学习曲线短，5次模型训练96%的麻醉医生在40 秒内可以成功完成，3 通常时间为40-100秒，4 出血相对少。要注意的是，在手术过程中应尽力保证患者的氧供和通气。
4 外科环甲膜切开术(S3)
美国麻醉医师协会把这作为其他方法失败后最后的选择，适合于：
（1）经口鼻或者纤支镜插管失败的常规急救方法，（2）适用于颌面部、颈髓损伤、头颈多发损伤、上呼吸道大量出血、上呼吸道梗阻时的紧急气道控制。优点是和气管切开术相比更加简单快捷，但10岁以下小孩喉软骨和环状软骨比较小，因此不适用。
5 外科气管切开(S3)
在不具备条件的情况下则直接进行外科气管切开, 这是急救的有效手段，尤其是手术室外地急症插管，外科气管切开的比例为2.5%左右。
编辑: lil 作者:丁香园通讯员
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