2015 年长城国际心脏病学会议期间,北京大学人民医院胡大一教授在《瑞替普酶(重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物)在 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)溶栓治疗的中国专家共识(2015 版)》媒体见面会上表示, 「近年来经皮冠状动脉介入治疗(PCI)在心肌梗死急性期再灌注治疗中的应用得到长足发展,但溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作等特点,仍然是再灌注治疗的重要方法。」
胡大一教授认为,国内对溶栓治疗不够重视,治疗不够规范。GRACE 研究显示急性心梗患者中,溶栓治疗仅占 10%,介入治疗接近 50%,而仍有超过 30% 患者没有再灌注治疗。国内再灌注治疗的比例很低,基础医院对于 STEMI 的规范性再灌注治疗更是迫切。
胡大一教授强调,国内再灌注治疗比例仍有很大的改善空间,尽管目前大型医院介入治疗比例较高,但基层医院更多地进行溶栓治疗则是眼下比较现实的选择,能够在不具备介入治疗的条件下为患者赢得宝贵的救命时机。
然而,在新型溶栓药物已可以大大提高溶栓开通率和安全性的背景下,国内溶栓仍以尿激酶等非特异性溶栓药物为主(占 90% 以上),应用最新一代溶栓药瑞替普酶比例较低;而且很大比例的患者在有效时间窗内未得到有效再灌注治疗,这些都是临床工作中亟待规范的问题,以尽快提高我国急性心梗患者再灌注治疗的比例和成功率,挽救更多的生命。
河南省人民医院心高传玉教授开宗明义地指出,对有适应证的 STEMI 患者,静脉内溶栓仍然是挽救患者生命最有效手段之一。
20 世纪 80 年代早期就已证实冠状动脉内血栓形成是急性心肌梗死(AMI)的主要原因,随后展开了一系列有关抗栓及溶栓治疗的大规模临床试验,并由此确立了溶栓治疗在 AMI 治疗中的核心地位,标志着 AMI 进入「再灌注治疗」时代------溶栓治疗通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通,从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注,最大程度减轻心肌坏死,达到减轻患者症状并改善患者预后的目的。
另外,国内外指南(ESC、ACC/AHA、中国 STEMI 指南 2015)中要求心梗患者到达医院后应该在 30 分钟内接受溶栓治疗,但北京的一项调查结果显示,接受溶栓治疗的患者从到达医院到接受溶栓治疗的时间中位数高达 82 分钟,其中最耽误时间的是从完成心电图到决定进行溶栓治疗这一阶段(中位数为 43 分钟)。
解放军总医院急诊科孟庆义教授指出 STEMI 急诊治疗核心为冠脉再灌注,多年来临床专家不断探索优化再灌注策略,以期最大限度的挽救濒临坏死的心肌,从 20 世纪 80 年代开始的溶栓到当前的 PCI,不管采取何种方法进行再灌注治疗,其有效性都依赖于时间,可以说「时间就是心肌,时间就是生命」,再灌注治疗的目标在于尽快达到有效、充分且持续心肌血流灌注,最大限度的挽救心肌,改善心梗患者的预后。
据了解,此版瑞替普酶的专家共识,更加强调了溶栓治疗给临床带来的好处,与尿激酶、链激酶等非特异性溶栓药物相比,重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物(r-PA,瑞替普酶)作为特异性纤溶栓药物,对全身纤溶活性影响较小,开通梗塞冠状动脉的效果更佳,通过分子结构式的缺失突变使得半衰期延长,安全性更高,能够静脉推注给药,使用更加方便,容易操作。同时,对溶栓治疗的适应症、禁忌症进一步说明,更贴近临床、操作性更强,对基层医院的临床医生应该具有明确的指导意义。
北京同仁医院心内科史旭波教授指出,目前溶栓治疗仍是减少心肌梗死患者病死率和改善预后的重要方法,在临床实践中应严格掌握适应证,进一步规范溶栓治疗特别强调特异性溶栓药物治疗的临床应用,科学进行溶栓治疗。此次推出的瑞替普酶的专家共识,目的不仅是规范大型、综合性医院对于 STEMI 的诊疗行为,更是对广大基层医院急诊、心内科的临床医疗工作者的教科书式的指导,为更多 STEMI 患者赢得生存机会。
史旭波教授强调的是恰当和及时地实施再灌注治疗可能比选择再灌注方式更加重要。尽早实现再灌注,缩短总的缺血时间对挽救 STEMI 患者的生命具有非常重要的意义。STEMI 诊治的启动时间需要前移,应将院前急救纳入到绿色通道体系的建设中来。
这需要行政管理部门、区域救护系统、医院以及患者的共同参与和协作。倡导在国内建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心,采用标准化评估流程,为胸痛急症患者提供更高效、快速及准确的临床分诊体系。可通过远程无线系统提前将心电图传输到相关医院,并在确诊急性 STEMI 后迅速进行现场处置,有条件者可以开展院前溶栓以最大程度发挥溶栓治疗的优势,尽早开通闭塞血管,提高 STEMI 患者救治成功率。
史旭波教授同时还指出,重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物(瑞替普酶)作为国内上市的最新一代溶栓药,尽管它具有应用方便、无抗原性及过敏反应、能够早期开通梗死血管、治疗费用低、不良事件少,溶栓治疗早期效果优于进口的阿替普酶等优点,但是考虑到现阶段很多基层医院的急诊科或心内科的大夫,在面对急性 STEMI 患者时,还抱着「不求有功,但求无过」的心态,消极干预治疗,而没有使用迅速实现「冠脉再灌注」的积极治疗手段。
因此说「瑞替普酶在 STEMI 溶栓治疗的中国专家共识」的临床推广工作仍是任重而道远,依旧需要我们大型、综合性医院的心内科、急诊科专家不遗余力地去到基层医院,不厌其烦的进行讲解和指导,这样才有可能逐步提高我国 STEMI 的治疗水平,提高现代溶栓理念的知晓率,建立正确的溶栓观念,尽早开通闭塞血管,以挽救更多的心肌,让更多患者受益。这也是推广此共识的最终目的。