2017 年 6 月 11 日，在第 77 届美国糖尿病协会（ADA）年会上首次揭晓了一项题为《1 型糖尿病患者使用二甲双胍可降低心血管疾病风险》的国际多中心 REMOMAL 研究结果，报告指出二甲双胍可降低 1 型糖尿病患者的心脏病风险，是一项针对糖尿病患者值得推广、有效且长期的治疗策略。
二甲双胍被认为是控制 2 型糖尿病患者血糖较为廉价的一线药物，同时也可降低 2 型糖尿病患者的心血管风险。这项研究旨在探讨二甲双胍对 1 型糖尿病患者是否有着同样的获益。
研究背景与研究方法
迄今为止，REMOVAL 研究是针对 1 型糖尿病辅助使用二甲双胍治疗规模最大、随访时间最长（3 年）的临床试验，共纳入澳大利亚、加拿大、丹麦、荷兰和英国等 23 家糖尿病诊所的患者。本研究采用随机、双盲、安慰剂对照试验的实验方式，纳入具有 1 型糖尿病病史至少 5 年的 40 岁以上患者，并将其随机分为试验组和安慰剂组，在特定的 10 个心血管疾病危险因素中，每位患者至少有 3 个，通过交互式语音应答系统告知患者服用二甲双胍 1000 mg 或等剂量的安慰剂，受试者和工作人员对药物服用情况均不知情。
该试验的主要终点为通过超声检查测量的颈动脉内膜中层厚度（cIMT）变化，每年测量一次，对有意愿改善的治疗人群（在任何时间点，具有随机数据且无论是否脱离研究的受试者，随机分配后的结果）使用重复的回归分析。次要终点包括糖化血红蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、肾小球滤过率（eGFR）、微量白蛋白尿发生率（未报道）、视网膜病变发生率、体重、胰岛素剂量和内皮功能等，同时也分析了之前随机分组且感兴趣的参与者任何时间点数据。
研究结果
2011 年 12 月 14 日至 2014 年 6 月 24 日，共有 493 人进入为期 3 个月的风险因素优化和血糖控制研究（在最后一个月进行单盲安慰剂实验）。研究将 428 名患者随机分为二甲双胍治疗组（219 名患者）和安慰剂组（209 名患者）。
尽管二甲双胍治疗组中患者最大颈动脉内膜中层厚度显著降低（-0.013 毫米每年，95%CI: - 0.024 — - 0.003; p = 0.0093），但二甲双胍对改善颈动脉内膜中层厚度（cIMT）并不显著（-0.005 毫米每年，95% CI ：- 0.012 — 0.002; p = 0.1664）。
二甲双胍可使患者三年期的平均 HbA1c 水平降低，但主要是前三个月降低，随后 HbA1c 水平并无明显改变。患者体重 (–1.17 kg, 95% CI: -1.66 — -0.69; p<0.0001) 和低密度脂蛋白（LDL）水平 (–0·13 mmol/L, 95CI: -0.24 — –0.03; p = 0.0117) 在应用二甲双胍治疗三年后降低，eGFR 水平升高 (4.0 mL/min per 1·73m², 95CI: 2.19 — 5.82; p<0·0001)。胰岛素平均需求量在 3 年内没有减少，但二甲双胍与胰岛素治疗交互作用显著（P＝0.0018）。
研究表明通过反应性高血压指数或视网膜病变的测量，二甲双胍对内皮功能无影响。二甲双胍治疗组 59 例患者和安慰剂组 26 例患者停药治疗之后（27% VS 12%, p = 0·0002）均出现了胃肠道副作用，同时二甲双胍并没有导致低血糖症状的增多。该项研究中，二甲双胍治疗组患者死亡 5 人，安慰剂组患者死亡 2 人，7 人死亡均与研究过程中的药物相关。
讨论和展望
REMOVAL 研究结果表明，尽管目前并不支持当前指南所建议的应用二甲双胍来长期控制 1 型糖尿病患者的血糖，但其可能在心血管风险管理中有着更广泛的作用，故对 1 型糖尿病患者也可给予二甲双胍治疗以控制患者血糖和体重水平，从而降低每日胰岛素的注射剂量。此外，二甲双胍对心血管事件的长期影响，以及非心血管疾病发生发展过程中的标志物更值得相关研究去探讨。
本文由张文斌、辛也翻译整理。