11月19日下午，第四届京港感染论坛的重头戏之一临床大查房在众目期盼中登场。精心选择病例，邀请多学科专家参与，临床大查房已然成为京港感染论坛的经典节目之一。
常做常新，今年的临床大查房和慧眼识菌一样，纳入微信墙，增强了互动环节。传统的问答和移动端互动相得益彰，会场不仅人气旺，气氛也很是火热。
本文择临床大查房分会场一中的一例血小板低下并消化道出血的病例与读者共享。
台南成大附属医院的柯文谦教授带来一例因便血3天急诊入院（2015年8月15日）的65岁男性病例，入院初步诊断为下消化道出血。入院后急诊内镜检查，胃溃疡并活动性出血，局部生理盐水注射和热探头烧灼治疗，并给予高剂量质子泵抑制剂及输血治疗。患者继续出血，当天转入重症监护病房。
图1 腹部平片和胸部正位X线片
影像学读片
北京医院放射科陈启航教授：腹部平片除手术后留下的钢钉外，符合一般腹泻患者的征象，没有太多提示意义。床旁胸片虽可看到一个索条影，并没有临床意义。
Q1：血小板低下合并消化道出血及休克等可能原因是什么呢？
中国医科大学附属第一医院感染科陈佰义教授：如若考虑合并细菌感染，空肠弯曲菌感染、大肠杆菌O157可以导致出血，还可能存在其他情况，难以判断。
参会者：是否可能是溶血性贫血？肝生化结果如何，有无黄疸，小便如何？
柯医生表示临床上没有溶血性贫血征象，而且目前在我国台湾还未有大肠杆菌O157感染的病例报道。由于我国台湾省当时正值登革热疫情高发，临床医生怀疑登革热诊断。
病程进展
图2 胸部正位X线片
影像学读片
陈启航教授：8月18号的胸片可以看到右肺中下叶的实变，左肺无明显异常，有肺出血、肺水肿、肺炎的可能，不考虑弥漫性肺泡出血，肺炎的可能性大。
图3 患者皮损情况
图4 痰液培养和尿培养情况
Q2：这位登革热症候群患者住院4天，气管插管后发生肺炎、疑似泌尿道感染及皮肤软组织感染，应考虑何种病原菌？
图5 微信互动参与
图6 血培养结果，答案揭晓：达卡气单胞菌。
患者最后诊断：
1.严重登革热、出血性休克、多器官衰竭
2.达卡气单胞菌血症、肺炎、疑似坏死性筋膜炎、败血症休克
3.十二指肠溃疡、反流性食管炎
4.L1压迫性骨折，后路椎间盘融合术
Q3：治疗达卡单胞菌感染，最佳抗菌药选择？
图7 产气单胞菌感染之抗菌药建议
提示
对血小板低下及消化道出血患者，在登革热流行地区与季节，需要将登革热列入鉴别诊断。
部分登革热病程中，可能并发细菌血流感染。
达卡气单胞菌菌血症也见于医疗机构相关感染。
达卡气单胞菌菌血症在用头孢菌素治疗过程中，需要特别留意诱导型耐药的出现。
本文照片由姚俊华拍摄
丁香园通讯员姚俊华现场报道