肺癌是目前发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，如何进行早期肺癌筛查，提高肺癌的早期诊断率，以使患者尽早接受治疗，延长生存期，是当下肺癌诊治方面的热门话题。
针对这一话题，中华医学会放射学分会副主任委员、上海第二军医大学长征医院影像医学与核医学科主任刘士远教授接受了丁香园的采访，为大家进行了深入的解读。
早期肺癌筛查的临床意义
依据肺癌的国际 TNM 分期标准，临床上可将肺癌划为 5 个临床分期：肺癌原位期（0 期）肺癌早期（Ⅰ）、肺癌中期（Ⅱ）、肺癌中晚期（Ⅲ）和晚期（Ⅳ）。不同分期的肺癌生存率差别很大。原位癌治愈率可达到 100%，肺癌早期如 IA 期肺癌，五年生存率也在 70% 以上。
晚期肺癌出现远处转移，则无论采取何种方法，甚至包括靶向治疗，效果都能不尽如人意。因此真正能够提高治愈率的方法唯有早发现、早治疗，其重点在于早诊断。
刘教授指出，我国的医疗传统往往轻诊断、重治疗，但事实上诊断才是治疗之本。只有经过诊断发现病变，辨别疾病的良性恶性，正确划分疾病分期，才能指导制定出最合理的治疗方案。而对于不同分期肺癌患者的治疗效果，也有赖于影像诊断技术等各种辅助检查手段的评估。
早期肺癌症状隐匿而易被忽视，随着病情进展，肿瘤体积增大，累及周围组织器官，出现相应临床表现而来就诊的患者，往往处于肺癌中晚期。因此，对于任何肿瘤，我们都提倡进行早期筛查，这有助于发现潜藏的亚临床病灶，肺癌更是如此。早筛查，早发现，早切除，可以明显提高患者的生存率。
早期肺癌筛查原则
关于早期肺癌的筛查，如筛查人群、筛查设备、筛查机构等问题，目前国内尚无统一的标准。
1. 筛查人群
肺癌高危人群的界定指的就是肺癌发病率高、罹患肺癌相对危险度高的人。参考国际标准，刘教授指出以下人群应进行肺癌早期筛查：（1）年龄大于 55 岁，烟龄较长，达 20 包年以上者，属于高危人群。（2）从事有危害性职业，如长期接触直接暴露于石棉、氡气、煤烟或油烟者或化学有害物质等，这些人群肺癌发生的风险也比普通人高。
刘教授还指出，我国还需考虑环境因素，部分人群如长期生活在环境污染严重的区域，发生肺癌的风险也会增高，这部分人群也应纳入肺癌高危范围内。
由于中国人口基数庞大，我们亟需制定一个标准，以尽量聚焦肺癌高危人群进行早期筛查。在确定筛查人群年龄范围时，如果以 40 岁为标准，由于大量人群受检，因此可能包括众多非高危人群在内，增加社会负担。
对于这种情况，刘教授认为，在我国现实环境下，尽管可能会漏检部分年龄偏低或不具有危险因素却罹患肺癌的患者，仍应适当提高筛查年龄门槛，建议以 50 岁以上、具有相应高危因素的人群作为筛查标准，以提高检出率，避免引起不必要的恐慌。
2. 筛查设备
在设备方面，刘教授表示，人们对 CT 和 X 光片检查的认识存在以下两个误区。一是认为 CT 检查费用偏高，倾向于行胸片检查。实则费用相差无几，且 CT 阳性率高，平片有漏诊风险。75% 通过 CT 检出的亚临床肺癌病灶不能被胸片发现。
二是认为 CT 检查会增加射线照射。但随着科技的发展，CT 检查的低剂量技术越来越成熟，其辐射剂量可以降至接近平片水平，极端情况下甚至低于平片剂量。比如显微 CT 在辐射剂量低至 0.1 mSV 左右依然能够获得满足诊断要求的图像，而拍平片的辐射剂量约需 0.2-0.3 mSV 左右。因此，使用低剂量 CT 进行筛查，既能保证亚临床结节被及时发现，又提高了安全性。
就 CT 检查设备选择方面，设备不同，其效果也大相径庭。好的设备分辨率高、辐射剂量低，差的设备分辨率低、辐射剂量高；因此有条件应该尽可能选择新的好设备，尤其是具有新一代迭代重建技术的 CT 扫描设备。比如飞利浦 IMR 平台显微 CT 已经可以做到以亚 mSV 的超低剂量，获得亚毫米的超高分辨率，清晰显示亚临床的 5 mm 以下毛玻璃结节。
3. 筛查机构
肺癌筛查是一项技术含量很高的工作，需要对人群进行甄别，对筛查方案有正确的理解和掌握，制定阳性结节标准，有标准的随访、建议方案以及处理流程等等很多方面。国际上重要的多中心筛查都有其固定的高素质团队、精专设备、规范化的筛查方案以及后续处理流程。因此，刘教授呼吁，我国应尽快成立有关肺癌早期筛查机构并制定人员规范标准。
对于肺癌早期筛查，刘教授最后总结道，肺癌的筛查，虽然有痰细胞学检查或分子标志物检测等手段，但目前最有效的首推低剂量 CT。建议普通人群首先去正规的医疗机构向专业医生咨询，判断是否为高危人群，之后进行低剂量 CT 检查。如需随访，建议定点医院、定点医生、定点设备、定期随访，以尽可能避免系统误差引起的误判。
肺癌阳性结节诊断标准的制定
肺癌的假阳性率与设定的阳性标准阈值相关，制定的阈值越低，纳入的阳性结节越多，然而这些结节不全然都属于肺的恶性病变。例如，美国国家肺筛查试验（NLST）中，肺癌的假阳性率高达 96%。在国外，肺癌阳性结节的阈值已经有所提高，以尽量减少非肺癌患者纳入随访、建议和进一步的年度复查，可避免增加射线辐射、社会负担以及患者的焦虑。
为此，刘教授强调，我国必须要有基于我国国情的诊断标准，如何设定一个科学的标准，降低阈值以上的假阳性率和阈值以下的假阴性率，是目前面临的难题。由于筛查人群、人种不同，结节的构成也有所不同，不同国家、不同城市、不同地区都有差异。尤其中国患者医疗情况特殊，采用的标准不同，得到的诊断结果也就不同。
由刘教授牵头并起草，联合中华医学会放射学分会心胸学组的 40 多位专家，共同撰写了中国《低剂量螺旋 CT 肺癌筛查专家共识》，并于 2015 年 5 月发表在《中华放射学杂志》上。共识根据我国的实际情况，对阳性结节诊断标准给出了建议，提供了一个被普遍认可的参考标准，以期最大程度降低假阳性率，改善我国在此方面的窘境。
环境污染对肺癌发病的影响及其预防
随着现代工业的发展、城市人口的密集、煤炭和石油燃料的迅猛增长，各种环境污染问题日趋严重，其中大气污染问题已上升为全球性关注热点。在恶性肿瘤之中，肺癌发病及死亡率最与其息息相关。
鉴于此，刘教授建议，一些生活在污染问题较严重的城市人群首先应养成良好的生活习惯，饮食节制，生活规律，减少不必要的污染机会。其次面对污染应做好防护，雾霾天出门带口罩，家中使用空气净化器，尽可能降低危险因素。第三，也是最值得强调的一点，要提高健康意识，定期体检，早发现早诊断早治疗。
专家简介
刘士远教授，博士生导师，上海第二军医大学长征医院影像医学与核医学科主任、教研室主任。现为中华医学会放射学分会副主任委员、中国医师协会放射医师分会副会长，上海市医学会放射学分会主任委员。
