王岩教授：主任医师、教授、博士生导师。目前职务：解放军总医院（301 医院）骨科主任。主要学术团体兼职：中华医学会骨科学分会主任委员（全国医学专科最大的专科分会）、全军骨科专业委员会主任委员、亚太关节外科学会（APAS）主席，《Spine》副主编、美国关节外科杂志《Journal ofArthroplasty》合作主编等。业务特长：人工关节置换、颈椎病及脊柱侧凸矫形的治疗。
对于复杂的、角度极大的脊柱侧凸畸形，尤其是严重的侧后凸畸形，传统的矫形方法往往显得力不从心，仅依靠软组织松解或植入器械矫正，有时难以达到满意的治疗效果，而脊柱截骨似乎已成一种新的潮流，国内已有多家医院开展。
采用脊柱截骨技术矫正脊柱侧凸时，由于切除了脊柱顶椎区域的后部结构，使脊柱恢复了一定的柔韧性，同时对脊柱凸侧进行短缩，从而减少侧弯凹侧的过度撑开，最大限度获得畸形矫正。但是，脊柱截骨技术是一项复杂的、技术要求较高的外科技术。特殊的解剖结构，如在脊髓周围进行相关操作，使得该技术除面临出血量大、手术时间长、操作复杂等问题外，整个手术过程中都不允许任何失误，否则将导致无法挽救的后果，因此在决定在进行脊柱截骨时，必须慎之又慎。
一、选择合适的病例
作为脊柱畸形矫形的一种手段,或者说一种途径，脊柱截骨术只能作为常规技术的补充。一般而言，脊柱截骨的适应证仅限于严重的侧凸、侧后凸畸形,畸形柔韧性低于30%，而常规技术不能获得较好矫形的脊柱侧凸患者。另外，成人特发性脊柱侧凸患者的弯曲常常较僵硬，并多伴有脊柱失稳和椎管、神经根管狭窄。因而一般的撑开、加压和去旋转矫正技术往往难以获得满意的矫正效果。对于该类患者，尽管前路椎间盘和纤维环的切除和松解可以使僵硬的脊柱增加一定的柔韧性，但是前路松解手术不可避免地增加手术创伤和治疗费用，且对本已经受损的肺功能还可造成进一步的损害，因此对于严重的成人特发性脊柱侧凸患者，也可采用脊柱截骨技术进行矫形。
在脊柱截骨之前必须进行详尽的影像学评价, 通过X线和CT三维重建等影像学检查，仔细研究畸形的脊柱结构，必要时行MRI检查，了解相应椎管内脊髓神经结构是否有异常,了解是否存在骨嵴，是否有其它脊髓栓系等。通过这些影像学检查，制订周密的手术计划，并确定截骨的部位和范围、选择合适内固定锚定点等等。
二、选择合适的截骨方式
传统的脊柱截骨方法主要有单纯开放型截骨（opening osteotomy）、单纯闭合型截骨（closingosteotomy）,和闭合-开放型截骨（closing -opening osteotomy）等。但传统的截骨方法主要针对脊柱的矢状面畸形，然而脊柱侧凸畸形是一种三维畸形，在矫形过程中，需更多侧重于冠状面上的矫形，因此，在采用脊柱截骨矫治脊柱侧凸时，必须对各种截骨方法有较全面，较深入的了解。脊柱截骨方法中最经典的包括SP截骨、经椎弓根“V”形截骨、和脊柱切除术。
SP截骨（Smith-Petersen osteotomy，SPO)是典型的开放性截骨,它是通过截除并闭合脊柱后柱结构和张开脊柱前柱的椎间盘间隙实现的后凸矫正，其铰链中心常位于椎体后缘。文献报道一个节段的SPO可以获得约30°的矫正 [1] ，但是，前柱的楔形张口，必然使得脊柱矫形后椎体之间不能骨性接触，前中柱的稳定性遭到严重的破坏，严重的可导致骨融合延迟或后路内固定失败，甚至还有可能出现麻痹性肠梗阻、血管并发症等风险 [2] 。而采用SPO技术矫治脊柱侧凸时，它往往无需使椎间盘前纤维环完全断裂张口，仅需适当伸展即可达到每节段10-15°的矫形，而多节段截骨则可大大提高其矫形能力。在矫治脊柱侧凸畸形时，SPO除可改善脊柱矢状面畸形外，其矫形作用更多体现在通过切除椎小关节等后柱结构后增加脊柱的柔韧性，从而增加侧凸的矫形效果。因此，SPO技术更适合于矫治僵硬的长圆形脊柱侧后凸畸形。
经椎弓根“V”形截骨（Pedicle subtraction osteotomy，PSO)最早起源于于1949年的“蛋壳技术”（eggshell procedure） [3] 。该方法最早也主要用于脊柱矢状面上的畸形，后几经改良，最后形成如今的典型截骨方式PSO。它是通过切除脊柱后方椎板、椎弓根、并“V”形切除前方椎体,再通过后方的闭合实现前中柱的骨性接触(bone on bone) [4,5] ，它属于一种闭合型截骨。在此矫形过程中，矫正的铰链点位于椎体前方骨皮质。PSO技术不仅短缩了脊柱后柱结构，同时它还使脊柱的前中柱也相应短缩。一方面，短缩截骨可使前中柱都可达到骨骨接触，脊柱更加稳定，同时也增加了脊柱融合率，另一方面，如果截骨部位较高，后柱过多的短缩，势必会造成脊髓的屈曲与皱褶，从而导致严重的神经并发症。基于这些特点，PSO技术主要适用于位置较低、有椎体明显畸形变的角状弯曲，而对于那些僵硬的长圆形弯曲，则尽可能不选择该方式进行矫形。
脊柱切除术(Vertebral Column Resection, VCR)是指全部切除1个或多个脊柱节段,包括上下方的椎间盘结构。该手术首先去除后路结构，通过向两侧咬除肋横突关节和部分肋骨近端,由两侧进行骨膜下剥离，显露前方椎体并将其全部咬除，再通过器械加压实现脊柱短缩矫形 [7] 。该方法是典型的闭合-开放截骨，由于前中柱去除的骨性结构较多，一般需要进行结构支撑性植骨或非支撑性植骨，以重建前中柱的稳定性。Bradford等 [7] 采用前后路联合的方式进行全椎切除，矫正严重僵硬的脊柱侧凸患者，而Suk [8] 等则采用单纯经后路脊柱切除术矫治严重脊柱畸形。理论上，VCR技术完全切除了畸形变的椎体，而且前柱按需要进行重建，完全可以矫治矢状面和冠状面上的畸形。但是，VCR技术术中及术后稳定性差，出血多，神经损伤风险高，使得该技术不可能广泛应用于脊柱侧凸畸形的矫治 [9]
我们在临床工作中，融合了PVCR和蛋壳技术的优点，通过扩大的蛋壳技术实现单个或多个椎体的去松质化和邻近椎间盘的刮除 [9-11] 。本方法从松质骨入手,形成空壳，再由内向外磨薄硬壳，最后彻底除去椎管四周的骨皮质结构。由于可以采用磨钻进行精细操作，该技术可控制性强,损伤神经结构的几率小。通过对单个或多个顶椎去松质化，可以很好地完成脊柱畸形的重新对位和对线。在本操作中，尤为重要的是，使椎体部分去松质化，其残留部分骨质可作为一个骨性cage，有利于早期骨性融合，有利于重建脊柱稳定性。
总之，在拟采用脊柱截骨矫治严重脊柱侧凸畸形之前，必须根据患者畸形类型、严重程度、神经损害有无及一般状况选择后柱楔形截骨、经椎弓根截骨和脊柱切除术等不同截骨方式。对于仰卧位左右侧屈位平片上脊柱畸形基本没有矫正的、冠状面cobb角> 90°，和/或矢状面cobb角> 50°的患者，可以考虑实施SPO或者VCR，以及我们的扩大蛋壳技术。具体的截骨方式需要根据三维CT重建影像的畸形局部情况并结合各种截骨方式的优缺点来决定。当然，术者采用自己最熟悉的手术方法和入路也是非常重要的。