2006年11-12月,日本流行由诺如病毒感染引起腹泻,感染人数已经达到了25年来的最高水平。2006年11月,在美国“自由号”油轮上出现700多名腹泻患者,也被证实与诺如病毒感染有关。美国每年约有2300万人感染诺如病毒,诺如病毒成为非细菌性感染性腹泻的重要病原体。我国河北、四川、甘肃等地也曾出现过诺如病毒感染的病例,最近,北京也出现了诺如病毒感染患者。
什么是诺如病毒
在病毒性腹泻中,除轮状病毒、星状病毒外,杯状病毒是常见病原。诺如病毒属于杯状病毒科。由于目前尚不能够进行杯状病毒的体外培养,也缺乏相应的动物模型,因此无法对该病毒进行血清分型,只能依据病毒基因组的多样性进行基因分组。
1990年病毒基因组克隆的成功,使我们认识到很多以前未知的内容。在诺如病毒的病原学、流行病学、自然史、临床表现、诊断及预防等诸多方面也因此而有了较大进展。
诺如病毒分为基因Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组还可进一步分为基因型,3组分别有8个、17个和2个基因型。Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ组中包含有感染人的病毒株。
1968年美国俄亥俄州诺瓦克的一所小学暴发急性胃肠炎,一半以上师生出现腹泻或呕吐症状,其中37%是通过人与人之间的接触传播。志愿者感染后,在电镜下发现其粪便中有诺瓦克病毒。现已知诺瓦克病毒属于Ⅰ组Ⅰ型诺如病毒。一般情况下,感染是单一型的,但有时也会出现2型以上的重叠感染。而且病毒还可能发生基因重组,出现新的基因型。
如何灭活诺如病毒
诺如病毒对外界环境具有一定的抵抗力。对多种消毒剂如酒精、季胺也有一定的抵抗能力。因此,彻底消灭环境中的诺如病毒是比较困难的。诺瓦克病毒可耐受普通饮用水中3.75~6.25 mg/L的氯离子浓度(游离氯0.5~1.0 mg/L),但在10 mg/L的高浓度氯离子(处理污染水采用的氯离子浓度)存在时,诺瓦克病毒可灭活。
诺如病毒如何传播
诺如病毒通常存在于牡蛎等贝类中,感染诺如病毒患者的呕吐物和排泄物含有病毒。人生食受污染的贝类,以及与感染者密切接触可能会被感染。呕吐时在空气中形成气溶胶,也可造成经呼吸道的传播。 诺如病毒的感染流行无明显季节性,冬季多发。诺如病毒可造成流行和散发,流行常发生于休养娱乐地、旅游船、学校、医院病房、军队、养老院。在美国,73%~95%腹泻的暴发起源于诺如病毒感染,诺如病毒是发达国家散发胃肠炎的常见病原。至少有17%的旅游者腹泻由诺如病毒感染引起,诺如病毒是引起旅游者腹泻第二位最常见的病原,患者也可同时感染产毒素性大肠杆菌。
诺如病毒如何感染人
人感染诺如病毒所需要的病毒量较少,10~100个病毒即可造成人感染。人感染后的带毒时间一般为100小时左右,但也可在症状消失后长达3周,甚至更长。
该病毒感染多发的原因包括感染所需的病毒量低,人感染后排病毒时间长,病毒发生变异,病毒不易被彻底消毒,感染途径多,易感人群较多及人感染后不能获得长期免疫力等。
病毒进入人体后,是否引起感染取决于人体的易感性。肠道上皮细胞受体与易感性有关,而受体具有多样性,受基因调控。人感染后肠道中白细胞介素2和γ干扰素水平升高,乳铁蛋白水平不高,提示可能存在TH1免疫反应。
诺如病毒感染性胃肠炎病理及临床表现
诺如病毒感染性腹泻的病理生理变化主要是患者小肠黏膜绒毛增宽变短,腺管增生,正常柱状细胞变为立方细胞,固有层含多形核白细胞。患者常有脂肪、乳糖及木糖吸收不良。小肠刷状缘的各种酶,如碱性磷酸酶、蔗糖酶、海藻糖酶等,均受抑制,患者可有碳水化合物、木糖及乳糖缺少和一过性脂肪泻。
诺如病毒感染的潜伏期约为12～48小时,病程2 个小时到数天,平均12～72小时。主要临床表现为呕吐或腹泻或二者兼而有之,不同患者腹泻和呕吐的程度不同,1天内可呕吐数次,大便次数增多,每日5～10次不等,大便色黄或淡黄色,水样或蛋花汤样,无腥臭味,极少数患者有血便;患者食欲减退、乏力、腹痛,可有发热和咽痛、流鼻涕、咳嗽等呼吸道症状,吐泻频繁者可发生脱水及酸中毒。病情较重者可有头痛、肌痛、全身酸痛及胃排空延缓等。
老年人、儿童、院内感染患者病程稍长,尤其是器官移植者、接受免疫抑制治疗者以及合并有慢性疾病者,这些患者更容易发生低血钾及C反应蛋白升高。有人报告,超过40%的80岁以上高龄住院患者腹泻病程常在4天以上,1岁以内儿童平均病程为6天。
诺如病毒感染性胃肠炎诊断、治疗及预防
诊断主要依据流行病学资料、临床表现以及从患者粪便和呕吐物中找到病毒颗粒,如采用酶联免疫夹心法或放免法检测粪便中的诺如病毒抗原和血清中的IgM抗体,也可采用反转录PCR或荧光定量PCR检测技术协助诊断。
目前尚无特效的抗诺如病毒药物。治疗主要是对症治疗或支持疗法。脱水是病毒性胃肠炎致死的主要原因,故对腹泻严重的病例,尤其是幼儿及体弱者应及时补充液体,纠正水、电解质、酸碱平衡失调。多数成人患者症状较轻,预后好。
迄今尚无诺如病毒疫苗,所以预防感染,保护易感人群,切断传播途径最为重要。有效的洗手,不接触病毒污染的水和食物可减少传播。流行季节避免食生冷食物,尤其是避免生食牡蛎,注意食品卫生。
最近的研究表明,我国存在诺如病毒感染疫情。这也提示我国今后对常见而多发的腹泻传染病防治应制定更具针对性的措施,还应探讨敏感、快速的诊断方法,建立简便、有效的消毒办法,关注病毒新的基因型造成的感染,深入病毒感染机制研究以及进一步进行抗病毒药物和疫苗开发工作。
