王贵强教授:新形势下感染病学科建设及慢乙肝研究进展

2016-12-07 13:25 来源:丁香园 作者:sunxujing

2016 年 11 月 17 日-20 日,第五届京港感染论坛在京举办,在本次会议上,丁香园通讯员对大会主席、中华医学会感染病学分会主任委员、北京大学第一医院感染科兼肝病中心主任王贵强教授进行了专访。

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感染性疾病流行现状:感染性疾病仍然是导致人类死亡的重要原因

目前,我国乃至全球的感染病现状有所变化。从大的范围来看,危害人类生命的经典传染病疟疾、结核等都呈下降趋势,但是,从全球层面上,感染性疾病仍是导致人类死亡的重要病因,据《柳叶刀》杂志「全球疾病负担报告 2013」统计,我国导致人类死亡的病因排名中,下呼吸道感染排在第九位,肝癌和肝硬化分别排在第六位和第十位。从我国病死情况来看,感染病学科的工作需相应的强化,病毒性肝炎、肝病仍是我们关注的重点。最近几年,随着疾病的改变,感染性疾病占比越来越多,以上提到的前十位的死亡原因只是原发病,很多病人最终的病死不是原发病,而是合并的感染,感染在这里并没有作为诊断纳入统计,故今后还需关注病人死亡和感染性疾病的相关性,这也决定了疾病控制的方向。

感染病学科建设:在传染病挑战仍存在和细菌耐药新形势下应时而变

感染病学科由传染病转化而来,很多感染病学科仍然以病毒性肝炎为主。目前细菌耐药的形势对感染科又提出了新要求,尤其从 2012 年,国家卫生计生委发布《抗菌药物临床应用管理办法》后,明确了感染病学科的工作,感染病学科的医生应强化自身的抗菌药物使用的能力,提高微生物包括真菌、病毒、寄生虫等感染的诊治能力。

从中华医学会感染病学分会和中国医师学会感染科医师分会的角度来讲,强化感染病学科建设的要点有以下几个方面:

第一,承担公共卫生责任,做好突发、新发传染病的控制和治疗工作。

第二,继续巩固和发展病毒性肝炎和肝病领域的临床诊治工作。

第三,重视和提升细菌感染的诊疗能力,强化细菌性疾病等感染病的诊治。

第四,提高感染病学科在病原微生物诊断方面的能力,加强与临床微生物室的合作。

第五,加强感染病学科在医院感染控制方面的业务指导作用。医院感染主要是传染病和耐药菌的传播,我们建议院感科主任由感染科主任兼任,这也是大感染病学科发展的趋势。

最后,通过不明原因发热 (FUO) 的诊疗来提高感染科医生的综合能力。不明原因发热的诊治对感染科医生要求很高,既需要掌握感染性疾病,又要熟悉风湿、肿瘤等疾病的特点,这方面能力的提升对感染科人才培养和感染病学科建设都非常重要。

面对感染病学科建设和发展的机遇与挑战,希望大家一起努力把感染病学科建设好。

核苷类似物和干扰素治疗新认识:慢乙肝治愈任重道远 

从刚参加的美国肝病年会报告来看,目前病毒性肝炎尤其是乙肝新的进展并不多。

一方面仍然是基于核苷酸类似物和聚乙二醇干扰素α(PEG-IFNα)这两大类药物的治疗,如何把这两类药用好,是我们面临的一个重大课题。

基于干扰素的治疗,优势是使用以后有限的疗程提高乙肝 e 抗原(HBeAg)的转换率,停药后不容易复发等。干扰素的缺点也显而易见的,就是注射给药不方便和副作用需要进行监控和处理。

尽管如此,我们仍然强调干扰素是慢乙肝抗病毒治疗的重要药物,尤其对于 HBeAg 阳性、病毒载量不高如 107 IU/ml 以下的年轻慢乙肝患者,建议首先试用干扰素治疗。在中国《慢性乙型肝炎防治指南(2015 年版)》中干扰素治疗的推荐疗程为 1 年,但强调了停药原则,即治疗过程中监测 HBsAg 定量和 HBV DNA 水平,若应答不佳,就不要继续干扰素治疗。如对于 HBeAg 阳性患者,若经过 24 周治疗病毒载量下降<2 Log10 IU/ml,HBsAg 定量仍大于 20000 IU/mL,则建议改用核苷类似物治疗。

基于干扰素治疗我们应按照指南要求,最大限度的发挥它的效用,降低不利因素。我们希望寻找基线指标来预测干扰素的疗效,更好地指导临床治疗。但是遗憾的是目前没有好的指标,仍然是传统的指标,如 ALT 水平高、HBV  DNA 水平低、非母婴传播的女性患者等使用干扰素治疗效果较好。如何精准地找出干扰素治疗效果好的人群是现在临床上需要开展的一项研究工作。

另一方面,是干扰素类药物与核苷 (酸) 类似物序贯或联合治疗的方案。在 2016 年美国肝病学会年会(AASLD)上我国任红教授领衔的团队对 New Switch 研究进行了大会报告,该方案有可能实现部分病人表面抗原消失即临床治愈,显现出好的势头,但需进一步找到合适指标,在合适的人群使用联合治疗方案。在国内已有很多专家积极开展这方面的研究,包括任红教授团队、张文宏教授团队等都做了非常多的探索,期待中国本土更多关于核苷类似物和干扰素联合治疗方案来提升表面抗原消失的研究。

AASLD 2016 新进展:慢乙肝新药研发

从正在研发并取得一定进展这两方面来看,治疗慢乙肝的药物主要有以下几类:

第一类是抗病毒药,在今年美国肝病学会年会前,美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准了替诺福韦艾拉酚胺(TAF)上市。我国正在做 TAF 的临床实验,这个药物的疗效和替诺福韦类似,但副作用的风险降低,从机制上来讲,仍然是作用于 DNA 多聚酶,属于核苷酸类似物。

第二类是入胞抑制剂,是阻止病毒进入肝细胞的制剂。目前也没有太多新的进展,仍在做二期临床试验,尚未看到报告。

第三类是核衣壳抑制剂,本次美国肝病学会年会报告了多个相关研究,很多公司也在开发针对核衣壳蛋白装配的抑制剂。目前尚无临床报告,但临床前研究趋势很好,我国也有药企在做类似靶点药物的研发。

第四类是基于干扰 RNA 抑制表面抗原的药物,从前期工作来讲,有很好的治疗价值,患者用药后,氨基转移酶增加,出现了免疫应答。表面抗原的大量存在抑制了机体的免疫,表面抗原抑制后,机体免疫活化,有效的发挥了抗病毒能力。

第五类属于治疗性疫苗,这次会议提到疫苗联合核苷类似物,目前安全性数据不错,疗效上并没有明显的提升,还在继续做深入的研究。

第六类是基于 cccDNA 的药物研发,这是瞄准了乙肝的根源,但目前还没有看到临床潜力非常好的数据。

除此之外,在本次美国肝病学会年会上,免疫治疗方面 Toll 样受体-7 激动剂没有看的新的数据发布。

综合来看,目前乙肝新药仍处在积极的研发中,但是目前尚没有让人非常振奋的药物出现,我们仍然在期待中。

感染病诊治多学科合作:尤其需要强化与临床微生物合作

感染病学科的发展和建设有赖于多学科的合作,如肝病需要和介入科、外科、影像科等多学科合作。多学科合作是目前医学模式的一个方向,感染病学科也强调多学科合作的模式。

感染科医生首先要和临床微生物科室合作。病原诊断是感染病学科最重要的内容,病原诊断方法繁多,包括临床微生物培养、病原学的诊断等,感染科医生应充分的了解病原学诊断的内容和不同方法、技术的优缺点,并能够解读临床微生物的结果,结合临床实践和经验及患者的具体情况综合分析诊断和治疗。

我们强调临床微生物科和感染科应联合查房、联合会诊,做深度的合作。从中国的感染病学科发展的大趋势来讲,我个人是非常强烈的建议感染病学科和临床微生物进行有机的结合,有利于感染和临床微生物两个学科快速的发展和提升。京港感染论坛就是这种模式的一个成功的平台,曹彬教授和王辉教授分别是呼吸、感染和微生物的专家。这样的结合大大提升了感染疾病的诊断的能力,为后续治疗提供了非常好的基础。欢迎感染科医生关注京港论坛,希望大家参与到京港论坛活动中。

文章根据王贵强教授采访整理,王教授审阅。

编辑: sunxujing1

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