王明贵教授:综合医院加强细菌真菌感染诊治能力建设势在必行

2016-12-09 02:30 来源:丁香园 作者:sunxujing

在 2016 年 11 月 17 日~20 日的第五届京港感染论坛上,丁香园通讯员对复旦大学附属华山医院抗生素研究所所长王明贵教授进行了专访。王教授围绕细菌耐药、感染病临床诊治及学科发展和人才培养等话题进行了阐述。


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我国细菌耐药性流行现状

目前,从全球的角度来看,我国的细菌耐药整体水平仍较高,但细菌耐药率不能一概而论。具体来说,我国很多细菌如超广谱β -内酰胺酶 (ESBL) 的发生率高于其他国家。一些细菌如碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 (CRE) 的检出率与美国相当,高于欧州多数国家。万古霉素耐药肠球菌(VRE)在美国耐药率为 40%~50%,在我国耐药率较欧美国家明显为低,在 5% 以内。另外,我国甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)的检出率从 2005 年的接近 70% 至现在约 40%,呈下降趋势。

临床中经验治疗和病原治疗现状

细菌感染的诊断分为依据临床表现的临床诊断和依据病原学检查结果的病原诊断,据此细菌感染的抗菌治疗也分为经验治疗与病原治疗。

对于初诊病人,尚未获得病原学依据,则应先送检各类临床标本,包括血液、尿液和痰标本,送检后进行经验治疗。待病原学检查结果明确后,依据病原菌调整治疗方案。对于病原菌明确的患者,则直接进行病原治疗。

经验治疗因病原菌不明,故临床医生往往会选择覆盖更多可能致病菌的广谱抗生素或采取联合抗菌治疗,这是造成抗菌药物过度应用,细菌耐药性上升的主要原因。因此,尽可能采用病原治疗十分必要,病原治疗针对性强,是「靶向治疗」,抗生素选择更为精准,有助于提高细菌感染的临床疗效。但是,病原诊断困难,病原学诊断率低,如社区获得性肺炎(CAP)约 90% 采取经验性治疗。其中,临床医生没有及时送检也有很大责任,因此临床医生应与临床微生物人员密切配合,提高送检意识,正确、及时送检,在使用抗菌药前送检,努力提高细菌感染的病原学诊断率。

广泛耐药菌感染临床诊治中的难点

广泛耐药菌(XDR) 指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药,仅对一两类药物敏感。全耐药菌(PDR) 指对所有抗菌药物类别全部耐药。广泛耐药菌感染一般是住院病人,门诊病人比较少。其次是合并脑出血、颅脑术后、糖尿病、肿瘤等基础疾病的患者,这类患者合并感染治疗难度较大,除考虑细菌耐药外还需要考虑肝、肾功能等多种因素,而且近几年,这类感染呈上升趋势。

感染科发展趋势:加强细菌真菌感染诊治能力势在必行

感染性疾病分为传染性疾病和非传染性的感染疾病,传染性疾病我国主要有肝炎、艾滋病和结核三大类。

2004 年,国家卫生计生委颁发了二级以上综合医院必须成立感染性疾病科,此后大部分医院成立了感染科,但诊治细菌、真菌感染能力仍不足,许多没有收治细菌真菌感染患者的病房。目前,肝炎患者逐渐减少,艾滋病、结核患者以定点医院诊治为主,对综合性医院来说,逐渐从病毒性肝炎转变到细菌、真菌感染及发热待查等非传染性疾病。故成立非传染性感染病病房越来越有必要。

已经有一些医院建立了感染病病房,如中国医科大学附属第一医院,既有以肝病诊治为主的传染科,又有以细菌、真菌感染和发热待查诊治为主的感染科。2015 年 8 月,上海复旦大学附属中山医院胡必杰教授团队也建立了感染病病房,另外还有很多非省会城市如宁波、江苏昆山等市级医院开设了感染病病房。

感染科之所以转型比较慢,主要原因是人员配备的问题,相对来说,细菌、真菌感染的诊断难度较大。细菌感染诊治困难主要有以下几点:第一,确诊难,与某些非感染性疾病不易鉴别,如结缔组织病造成的肺渗出性病变易被误诊为细菌性肺炎等。第二,明确病原体困难,临床微生物种类繁多,但获得病原的几率低。第三,掌握各类抗菌药的特性困难,抗菌药约有 150 个品种,全部了解并不容易。只有这三方面水平均提高,才能诊治好细菌、真菌感染。临床微生物通过近几年的不断努力,软件、硬件配置都有所提高,人员配备还需加强。

在国家卫生计生委的支持下,国家卫生计生委医院管理研究所成立了细菌真菌感染诊治培养项目(简称培元计划),旨在培养一批具备细菌真菌感染诊治能力的专业人才,从而提高我国感染病诊治及抗菌药物合理应用水平。

现在,细菌耐药不单单是我国的问题,也是全球的健康问题。2016 年 8 月份,国家制定出台了《遏制细菌耐药国家行动计划(2016~2020)》,9 月份 G20 峰会公报提到「抗生素耐药性严重威胁公共健康、经济增长和全球经济稳定」。之后国家卫生计生委可能还会有一些配套的政策会出来。总的来说,在 2004 年二级以上综合医院成立感染科的基础上,对感染科的能力建设提出了进一步的要求。   

文章根据王明贵教授采访整理,王教授审阅。

编辑: sunxujing1

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