巨大肩袖撕裂的治疗:来自CSSM 暨中欧肩学院的新理念

2016-12-11 08:34 来源:丁香园

12 月 10 日,第二届中华医学会运动医疗分会(CSSM)肩关节损伤论坛暨「中欧肩关节学院」在复旦大学附属华山医院如期召开,中华运动医疗分会后任主委、复旦大学运动医学主任陈世益教授,以及中华运动医疗分会副主委,解放军总医院骨科教授刘玉杰教授共同担任大会主席。

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此次会议邀请了包括国际关节镜-膝关节外科-骨科运动医学学会(ISAKOS)肩关节委员会主席 Imhoff,巨大肩袖撕裂上关节囊重建手术(SCR)发明人 Mihata 在内的诸多国内外肩关节名师,就肩袖损伤尤其是巨大肩袖撕裂的诊治进展,畅谈诊治经验。

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巨大肩袖撕裂是,因其缺损面积较大,撕裂情况复杂(如分层撕裂),肌腱残端质量较差,以及肌肉脂肪变性等等,成为临床上较为棘手的一种肩袖损伤类型。 

Imhoff 医生首先综述了当前肩袖撕裂的手术治疗策略,比较了单排固定、双排固定,以及穿骨道固定技术。尸体研究发现穿骨道技术的生物力学强度最优,减少了肩关节外展所致的肩关节回缩,并加压足印区,促进腱骨愈合。单排固定的再撕裂率要显著高于穿骨道固定,尤其是对于大于 3 cm 的大型及巨大肩袖撕裂,双排技术优于单排技术。

他将肩袖修补的适应证归纳为:

可修复的部分/全层撕裂;保守治疗无效;无损伤史;主要是冈上肌损伤;活动较多的患者,同时也应考虑患者年龄。

禁忌证为:肩峰与肱骨头间隙距离<7 mm,脂肪变(Goutallier 分级>III 级);肌肉萎缩(Thomazeau 分级>II 级);肌肉回缩(Patte 分级>II 级),以及冻结肩。

他强调了缝线对腱骨界面的压力,其认为由于界面血供来源于骨床,故加压有利于将修复的组织贴合到血供部位,从而促进愈合。同时,他认为要注意肩峰与肱骨头的肱间隙是否狭窄,以避免再次损伤及疼痛。 

接下来,陈世益教授总结了当前巨大肩袖撕裂的手术技术。

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当前,巨大肩袖撕裂的手术处理方法包括:

单纯清理、单排固定、双排固定、缝合桥技术、边-边缝合,上关节囊重建,分层修补,补片增强,内移缝合,肱二头肌长头腱增强重建上关节囊,肌腱转位,反肩置换,以及国内尚未开展的球囊填塞技术。陈教授强调个体化治疗方案,采用不同、或联合术式治疗巨大肩袖撕裂。他认为修补的重心应当是保持肩关节力偶平衡,以及减少腱组织缝合口张力,而非解剖重建。

目前,修补的主要目的是消除症状、改善粘连,重中之重是缓解疼痛,其次是粘连和肌力恢复。修补原则应保证肌腱的力学特性,其次才是重建足印区。另外,也应考虑社会经济效益。

在此基础上,日本肩关节学会主席,来自广岛地方医院的 Mochizuki 教授分享了他对于巨大不可修复肩袖撕裂的手术选择。

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他认为只有有症状的肩袖撕裂才需要修补。接诊有症状的肩袖撕裂后,当保守治疗 3-6 个月效果不佳时,应当选择手术治疗。同样,他也认同陈世益教授的观点,即手术治疗的最主要目的是缓解疼痛,其次才是关节活动度等。他认为,肩袖撕裂的治疗,不应当仅仅是修复,而应该是促进其再生,从而恢复功能。

然后,上关节囊重建术式治疗巨大肩袖撕裂的发明人,日本教授 Mihata 分享了他对于研究该术式的历程以及疗效。

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巨大肩袖撕裂后,由于失去了肩袖的下压效果,肱骨头上移,导致肱骨头与肩峰距离变窄,从而出现撞击,并导致疼痛。由于巨大肩袖撕裂患者中出现上关节囊缺损,故 Mihata 由此设想修补上关节囊,从而下压肱骨头,以缓解疼痛,改善盂肱关节的力学不平衡。他应用阔筋膜修补上关节囊,将其缝合与冈上肌前缘与肩胛下肌上缘之间,近端固定于关节盂。在他分享的病例中,基本所有患者均恢复了损伤前的运动水平。

在各位名师分享经验,畅谈巨大肩袖撕裂修补的诊治间隙,大家也就巨大肩袖撕裂伴随的神经损伤、骨质疏松患者的肩袖撕裂修补等具体病例,各抒己见,展开了热烈讨论。

编辑: 菜菜

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